登陆注册
8915600000024

第24章 基本心电图知识与心律失常的鉴别(6)

二、高质量的CPR

高质量的CPR尤其是胸外按压增加了室颤型突发心脏骤停者的除颤成功率,使其生存率提高了2~3倍;在倒下≥4分钟后才能实施除颤的患者中,胸外按压显得更为重要。有效的胸外按压是CPR时产生血流的基础,这些血流使心肌和脑获得了不多但非常重要的氧供。为保证按压的“有效”,应“用力、快速”地按压,频率为100次/分,每次按压后允许胸廓的完全放松,并尽可能减少对胸外按压的干扰与中断。早期CPR能使生存的成人患者保持完整的神经系统功能,尤其是突发心脏骤停后5分钟内实施除颤者;CPR能延长室颤的时间从而使除颤成为可能。但单纯依赖基础的CPR无法消除室颤而恢复有灌注节律,立即实施现场CPR,并在3~5分钟内进行除颤的患者往往能获得较高的生存率,因此,高质量CPR和早期除颤的结合能使室颤型心脏骤停者获得最佳的生存机会。

室颤终止后的最初几分钟内,患者大多会出现几分钟的非灌注型节律(PEA 或停搏),因而不能产生有效的脉搏。此时立即进行CPR保证了室颤终止后重要脏器的灌注,直至心脏的搏出功能完全恢复。根据2005心肺复苏指南规定,除颤后应立即开始心脏按压,不要因评估心律和脉搏而延搁按压的进行。5个循环(约2分钟)的CPR后再评估循环是否恢复。在准备除颤的阶段如除颤仪充电时,也不要中断心脏按压,理想状态下,胸外按压仅允许在通气(除外已安置高级气道设施的情况)、节律检查或放电时中断,而中断的时间一般都不超过10秒。需要记住,对于室颤和无脉性室速来说,心脏按压与除颤远比使用药物和其他操作来得重要。

三、其他重要措施

(一)气管插管

气管插管是心脏骤停患者保护气道的最佳选择,一般在第2次除颤实施后考虑。应由富有经验的人员来进行气管插管的操作,并尽可能缩短按压的中断时间来完成插管过程。

在插管操作前先做好准备(如放入喉镜时手上已握有导管),按压者停顿时即可进行插管。

按压停顿只允许在插管者进行声门暴露和插入导管的时间段。按压者应做好准备以在导管通过声门后立即恢复心脏按压。如需进行1次以上的插管尝试,复苏者应在操作之间进行充分的通气、给氧和心脏按压。

在心脏骤停的抢救过程中,导管移位、误入食管或梗阻的危险非常高,尤其是移动患者后。复苏者应在导管插入或患者移动后,立即通过临床评估和至少一项辅助检测设备来证实导管的位置。临床评估方法包括:观察双侧胸廓扩张,听诊上腹部(未听到呼吸音)和肺部(呼吸音明显并对称)。有疑问时,使用喉镜观察导管是否通过声门,如仍有疑问,拔出导管并提供通气后再次置入导管。使用证实导管位置的设备包括:呼末CO2检测器和食管检测装置等。但所有设施均只能作为其他证实方法的辅助措施。确定导管位置后,应使用专用的导管固定架进行妥善固定。

气管插管完成后,复苏者不再需要按30:2的按压与通气比来进行CPR,即胸外按压可持续不间断以100次/分的速度进行,不需要中断按压来进行呼吸复苏;呼吸复苏可按8~10次/分的频率进行,每2分钟一次检查节律。避免给予过多的通气,因其可减少CPR时的静脉回流和心排出量。气管插管后CPR能更有效地实施,增加了自主循环恢复的可能性。气管导管还可作为心脏骤停患者的另一给药途径。在静脉通路未能或无法建立的情况下,一些抢救药物如肾上腺素、加压素、利多卡因和阿托品等可通过此途径使用,剂量是静脉用量的2~2.5倍,用生理盐水或蒸馏水稀释后经导管壁注入。有关气道管理方面的详细内容参见第六章。

(二)急救药物

心脏骤停时,基础CPR和早期除颤最为重要,其次才考虑药物的使用。对于初次除颤后仍为室颤/无脉性室速的患者,如果已经建立了静脉通路,抢救者在继续CPR和除颤的同时,必须尽早考虑使用药物。可以选择的药物有两类:血管活性药物如肾上腺素和血管加压素、抗心律失常药物如胺碘酮、利多卡因和硫酸镁等。但要注意,不要因为使用药物而影响了持续有效的CPR和除颤的实施。因为大量的研究显示,药物的使用并未能提高心脏骤停者的出院生存率。

肾上腺素和血管加压素虽然不能改善生存患者的神经功能预后,但可促进最初的自主循环恢复。肾上腺素的α 受体激动作用可促进心脏骤停者在进行CPR时的冠脉和脑灌注压的提高。首次除颤和2分钟CPR后仍为室颤或无脉性室速的患者,可以在再次除颤的同时考虑使用肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次。也可考虑用血管加压素40单位,仅用一次,以代替第一或第二剂的肾上腺素。经研究证实,加压素在心脏骤停时的作用与肾上腺素无显着的区别,即可提高CPR中冠状动脉的灌注压,增加重要器官的血流量和脑部氧供,因此可替代肾上腺素用于无脉性心脏骤停的治疗。其半衰期为10~20分钟,因作用期较长而优于肾上腺素(后者半衰期为2分钟)。

除颤和使用血管活性药物后,如果心律仍未改变,可以在除颤的同时考虑使用抗心律失常药物,如胺碘酮、利多卡因或硫酸镁。但也未有证据显示常规使用抗心律失常剂可增加心脏骤停者的出院生存率。研究显示,与利多卡因和安慰剂相比,胺碘酮能提高短期的住院生存率。因此,常将胺碘酮作为首选的抗心律失常药物。胺碘酮具有钠、钾离子通道的阻断作用和非竞争性的抗交感神经作用,能延长心肌细胞的动作电位,抑制房室结的传导,使传导变慢,不应期延长和Q‐T间期延长,有血管扩张效应,能减少心肌负荷及耗氧量。首剂用300mg,经静脉或骨髓腔通路(IO)注入,如有必要,可在3~5分钟内再给150mg,24小时的总量不超过2.2g。不良反应有:引起血压下降,心跳减慢,甲状腺功能障碍、肺纤维化和成人呼吸窘迫综合征或引发尖端扭转型室速等。也可选用利多卡因,首剂用1~1.5mg/kg IV/IO,必要时可在5~10分钟后再给0.5~0.75mg/kg,极量3mg/kg。中毒征象包括:说话迟钝、意识改变、肌肉痉挛、全身抽搐和心跳变慢等。怀疑尖端扭转型室速时,可以考虑硫酸镁1~2g,用10ml的5%葡萄糖氯化钠稀释后,经IV/IO 缓慢推注(5~20分钟推完)。除了低血镁及尖端扭转型室速以外,其他的心脏骤停情况一般不推荐使用硫酸镁。复苏成功后,可以继续用胺碘酮(1mg/min×6h +0.5mg/min×18h)或利多卡因(2~4mg/min) 静脉滴注以维持疗效。

(三)静脉用药和给药途径的选择

心脏骤停时首选的静脉输入液体为生理盐水或乳酸林格液。如通过外周途径给复苏药物时,应快速推注并随后推入20ml液体,抬高肢体10~20秒以促进药物进入中心循环。用药应在CPR过程中(勿中断CPR)、节律检查后立即进行。药物可在节律检查之前准备好,待检查后即可快速给药,但给药与减少对胸外按压的干扰来说,后者更为重要。如果药物能在节律检查后立即给予(除颤前或后),它将随着除颤前后的CPR而进行循环。复苏时首选的给药途径是上肢的外周静脉,尽管与中心给药相比,外周给药浓度的峰值更低,循环的时间也更长,但因其操作不会干扰CPR的进行而有其优势。骨髓腔内置管可提供另一类似于中心静脉的给药途径,研究显示IO 用于复苏、给药和获取血标本进行实验室检查来说都是安全和有效的,而且可用于所有年龄段的患者。当建立静脉通路有困难可考虑IO 途径。如果除颤与外周或IO 途径用药后自主循环未恢复,可考虑尽早安置中心静脉通路(有禁忌证者除外),如IV 或IO 均无法建立,有些药物(利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和加压素)还可通过气管导管给予。但此途径给药可导致较低的血浓度,因而需加大剂量。IV 或IO途径给药因有可预见的药物作用而优于气管内途径。

(四)寻找并纠正原发因素

在抢救过程中,应尽早寻找可能的原发因素并积极进行纠正,才有可能促使自主循环的恢复。常见的导致心脏骤停的原因有很多,根据首位英文字母而将其归纳为H 和T,包括低血容量、低氧血症、酸中毒、高/低血钾或其他代谢异常、低温、药物中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠脉或肺动脉栓塞和创伤等。有关常见原因的识别和处理参见第九章。

本章小结

室颤/无脉性室速抢救的关键是高质量的CPR和尽早除颤的实施。立即实施现场CPR,并在3~5分钟内进行除颤的患者往往能获得较好的预后。胸外按压应持续不间断地进行,如有可能,在除颤仪充电时也应提供CPR直至放电前的清场。一旦气管插管到位,胸外按压不因通气而受干扰,两位复苏者可顾自按固定频率实施按压(100次/分)与通气(8~10次/分,避免过度通气),每2分钟更换按压人员,以防按压者疲劳和按压质量与频率的下降。1次除颤后应立即继续CPR,做5个循环后再检查节律,院内有持续监测的情况下,可根据医生的判断进行调整。

建立IV 通路是非常重要的,但不应干扰CPR和除颤的进行。检查节律后应尽早使用药物,可在除颤前或后使用,用药时勿中断CPR。节律的检查应非常简短,而脉搏的检查只有在观察到有规则的节律后再进行。如无法确定有无脉搏,可继续CPR。复苏者应牢记可能引起心脏骤停或增加复苏难度的因素:H 和T。患者恢复自主循环后,应开始复苏后管理。如节律转为PEA 或停搏,按PEA/停搏流程处理。整个急救流程见图8‐10所示。

总之,抢救时要求医护人员拥有准确评估和快速反应的能力,在人力有限的情况下,应优先考虑最有价值和最有意义的操作。牢记并遵循流程图的每一个步骤,以清晰的思路指导抢救,才能分秒必争,保证各项措施有条不紊地付诸实施。抢救者应了解流程的各个步骤并且在平时反复操练其中的关键部分,避免死记硬背其中内容,才能在抢救时熟练运用相关的知识和技能,做到临危不乱,随机应变。

(金奇红 张悦怡)

同类推荐
  • 内经知要白话解

    内经知要白话解

    本书原文以扫叶山房刻本为兰本,分道生、阴阳、色诊、脉诊、脏象、经络、治则、病能8部分进行编辑校注。
  • 生物制药学

    生物制药学

    《生物制药学》最主要的特点是将导学式和合作性学习理念融入到教材的编写中,在编写手法中充分体现以学为主的教学方法改革,每个章节部安排了课前讨论及课后讨论。教材在内容方面做了全面、实用、浅易和前沿的兼顾。共分为4部分,前兰部分全面介绍三大类生物药物一生化药品、抗生素、生物制品的类别、生产原理及生产工艺等;最后一部分介绍生物药物的研发和质量控制等相关知识。在教材的编写过程中,力求把最新的基因工程药物融入其中,同时避免传统生物制药工艺的简单罗列和介绍,结合工业化、规模化生产重点介绍代表性典型工艺,留更多的时间让学生自学、讨论,有利于提高学生的自学能力、创新能力、解决问题能力。
  • 糖尿病调养宜忌

    糖尿病调养宜忌

    本书对糖尿病患者的饮食、营养、起居、运动、娱乐、自疗、就医等各个方面的宜忌以及康复宜忌等都做以细致的介绍。
  • 抗衡衰亡的现代医学(新编科技大博览·A卷)

    抗衡衰亡的现代医学(新编科技大博览·A卷)

    医药知识有如其他各门自然科学一样,从根本上说是人类社会实践的产物。中国医学是我们的祖先在长期同自然灾害、猛兽、疾病作斗争的过程中,逐步形成并发展而成的。在中国历史上,曾有“神农氏尝百草”、“伏羲氏制九针”、“燧人氏取火”等有关医药起源的古老传说。
  • 强迫症的森田疗法

    强迫症的森田疗法

    强迫症是神经症中最顽固、症状最复杂多变、患者感觉最痛苦的一种疾病,药物疗法和各种心理疗法都很难奏效,精神科的医生和心理医生都对强迫症感到很棘手。作者于l996年开始,全身心投入森田疗法的研究,并逐渐萌生编写“强迫症的森田疗法”一书的想法。但作者深知,必须对强迫症的症状特征和发病机制有深刻理解,将森田疗法与中国传统文化相结合,摸索出一种简单易于操作的方法.在积累足够的实践经验的基础上,才敢着手此书的撰写工作。10余年来,作者不断收集相关病例,并完善治疗方案,终于2010年完成这本《强迫症的森田疗法》。
热门推荐
  • 亡灵门徒

    亡灵门徒

    这个世界是不公平的,有的人用命来换钱,有的人却能用钱换命。当阴暗使者亡灵门徒改变了游戏规则,是一无所有的人找到了出路,还是拥有一切的人开始恐慌?用生命在卑微的人生中换取一朝的光芒,用仇恨来垫足报复的勇气。成为亡灵门徒,这不是选择,而是生命最后的豪赌。
  • 爱你就谦让着你

    爱你就谦让着你

    他们是一对平凡的青梅竹马,从小拌嘴长大,却不知爱情在他们之间慢慢蔓延
  • 千变邪少

    千变邪少

    肖千动突然有了光眼,可以透视,不想美人没看到,却被个性大小姐千里追杀,阴差阳错,反把大小姐给……,又巧获密码得十二吨黄金,校花学姐青眼有加,美女主播柔情似水,前女友追悔莫及:“我想回你的宝马里哭。”金钱、美女、权势,接踵而来,让他野心狂燃。“我要吞了这天下。”他仰天狂叫:“醒掌天下权,醉卧美人膝!”
  • 妖娆妃

    妖娆妃

    “陛下!有人掳走了皇后娘娘。”某位皇帝脸色一沉:“抓回来,把那人扒皮削肉剔骨挖眼割舌。”“陛下!小太子吵醒了皇后娘娘。”“把他关上十天,不许出门。”
  • 妾有心机,腹黑王爷药别停

    妾有心机,腹黑王爷药别停

    “王爷,妾身可没那么小心眼,我们那儿的人常说‘拳头多大,心就有多大,”某女眨巴着乌黑的杏仁眼,把拳头伸到某男面前,撅起红唇:“呶,您看,妾身的拳头可不小,我说了我不会报仇,呵呵,我大人不记小人过嘛!”田韵身着破布烂衫,脸都没洗干净,一身乞丐装,唯独那眼睛却是闪着灵光,喉咙里干干的挤出一丝谄媚的笑,鸡皮疙瘩‘扑嗍嗍’掉了一地。“那、你看看我的心有多大?”某腹黑男眯起眼睛,欺近身,细长的桃花眼盯着女子,伸出拳头,某女霎时脸色变黑,尴尬一笑,小粉拳慢慢缩回了袖里。【情节虚构,请勿模仿】
  • 至尊红颜:武则天传

    至尊红颜:武则天传

    她是男权世界的一抹朱红,在铜墙铁壁中建立了自己的名号,她进过感业寺,却最终翻身农奴把歌唱,坐上了皇帝宝座、她励精图治.将贞观之治完美过渡到了开元盛世:她独具慧眼,有唐一朝人才济济,狄仁杰、姚崇、宋璟、郭振……丈臣武将,汇聚一堂:她又极具手腕,轻松玩转后宫,关键时刻甚至连亲生女儿都不放过 她也曾经养男宠、眨老臣、任酷吏,在历史上掀起了一场血雨腥风。
  • 《谁,被谁动了爱情?》

    《谁,被谁动了爱情?》

    当“心灵”和“身体”无法达成共识,我会选择能让自己幸福活下去的方式。殊不知,微笑并不代表满足,幸福也不见得没有痛苦……幸福的尽头到底在哪里?如果早有预知,我敢保证一定会在半路回头!如果我回头,是否就会与你在对的地点相遇?只可惜,命运的轮盘好像永远也不会刚好偏向我。爱情最终变成了一场没完没了的拉据战,尽管双方拼尽了所有力气,却只是在跟自己拔河,跟自己较劲。于是,累了、倦了、放手了。我们终于明白:无论再怎么追逐,始终无法赶上对方的脚步。直到最后的最后,我们都还很庆幸,庆幸依然很幸福,庆幸可以笑着退出。更庆幸自己曾拥有过这样一份夹杂着遗憾与残缺的幸福……
  • 重生:影后蛇蝎心

    重生:影后蛇蝎心

    一个三流野星,深爱的男朋友居然是自己同父异母的亲姐姐的未婚夫。负面新闻蔓延,亲姐姐在自己身边安排手下让她染上毒瘾。永无止境利用,亲身父亲欲用自己勾引敌对公司二少爷。结果出人意料,‘男朋友’的弟弟看上自己强后又杀人灭口按死浴缸。重生一世回到四年前,同样的面孔同样的私生女身份,而这次却是不同的性格。前世的三流野星到今世的超级影后,前世的被人设计到今世的步步为营。一步步,我会杀掉你哦...
  • 不死鬼师

    不死鬼师

    他六岁睡过死人棺,十六岁因为一次意外的鬼打墙事件成为了鬼师。自那之后,他以驱鬼为业,渐成不死之身…
  • 女汉子:我本风流

    女汉子:我本风流

    李二花,这个名字用一个字概括那就是俗、俩字那就土鳖。但要说起她另一个绰号,王后,在佣兵界那就如放个屁叮噹两响,如雷贯耳无人不知。不是因为貌美,也不是因为实力,只因一个男人,阎王,只因她是他唯一的女人,也是他最宠爱的女人。但在一次任务中阎王不幸身亡,她悲痛欲绝之下带着骨灰和他的承诺悄无声起的离去,离开了他一生的心血地狱佣兵团,离开了那些生死兄弟。没有人知道她去了哪里?没有人知道她们的王后还会不会回来,为她的王、为他们的王复仇。