第一节 基本概念
一、无脉性电活动（PEA）
是指心电图上可描记到电活动但临床上无法触及患者脉搏的严重危及生命的情况。心电图上可有各种各样的表现，但心肌无机械收缩功能，因而无法产生脉搏。这是除了室颤和无脉性室速之外的又一种有心电活动但不能产生心排量的情况，需要立即进行心肺复苏。
PEA 由一组不同类型的无脉性节律组成，包括频率较快的窦性心动过速（假性EMD）、频率较慢的室性自主节律、室性逸搏节律等。通过心脏超声和压力管监测的研究显示有电活动的无脉患者伴有机械收缩，但这种收缩太弱而无法产生经触摸或无创性血压监测可探测到的血压。PEA 常由可逆性情况导致，如果能及时识别与纠正，PEA 往往是可逆的，即可以治疗的；反之，如果不存在或找不到明确的原因，则其预后较差。
二、停搏（asystole）
是指整个心脏心电活动的完全消失和机械收缩活动的终止。由于不存在心室的收缩活动，因此不可能有心排出量。心电图上呈一直线，有时可见偶发的P 波（可称为心室停顿）或QRS 波，常常将这些节律统称为濒死节律（agonal rhythm）。停搏所致心脏骤停的生存率不容乐观。该节律的出现往往是死亡的预兆。复苏时，一些有规则的波形可能会短暂地出现在监护仪屏幕上，但自主循环很少能恢复。如果找不到明确的原发因素并加以纠正，其预后往往较差。因此对于停搏来说，复苏的希望在于识别和治疗可逆性的原因。复苏的关键是高质量CPR的实施，尽可能减少对CPR的干扰，以及识别可逆性原因或使病情恶化的因素。
第二节 PEA 和停搏的急救流程
一、PEA 的急救流程
PEA 是心脏骤停的一种表现，需要立即按ACLS的流程使用ABCD方法对患者实施急救。具体包括：
初始ABCD检查：着重于基础CPR和除颤
Check 评估反应性
Activate 获取急救系统帮助
Call for defibrillator 准备除颤仪
A Airway 开放气道
B Breathing 提供正压通气
C Circulation 进行胸外按压
D Defibrillation 确定有无室颤／无脉性室速，如有，进行除颤
（一）初始ABCD检查（primary ABCDsurvey）
该阶段着重于关注基础CPR的实施和是否需要除颤的正确判断。首先应评估患者的反应，如没有反应，应立即拨打急救电话以尽早获得急救系统的帮助，同时准备好除颤仪。
在此基础上，可开始初始的ABCD检查。具体内容有：
A：开放气道。使用头后仰‐抬下颌法开放气道，如创伤患者使用下颏前冲手法（详见第二章）。
B：提供正压通气。院内患者可借助简易呼吸皮囊使用E‐C 法进行正压通气。
C：进行胸外按压。没有颈动脉搏动者应立即开始高质量的胸外按压。
D：评估有无除颤指征。如确定为PEA 节律，该患者是没有除颤指征的。
（二）后续ABCD的检查（secondary ABCDsurvey）
在初始ABCD检查完成后，PEA 的患者应迅速进入第二个ABCD流程，即人工通气和人工循环设施的使用。该阶段的重点是寻找可逆的导致心脏骤停的原因并进行积极的治疗。具体内容有：
后续ABCD检查：着重于进一步评估和治疗
A Airway 尽速放置气道装置
B Breathing 通过检查和其他检测装置确定气道设施位置
B Breathing 固定气道设施，使用导管固定架最为理想
B Breathing 确保有效的给氧与通气
C Circulation 建立静脉通路
C Circulation 识别节律→ 监测
C Circulation 根据节律和病情给予合适的药物C Circulation评估隐性的血流情况（“假性EMD”）
D Differential Diagnosis 寻找并治疗已知的可逆性原因
A：尽快放置气道装置。这些设施包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等。恰当的气道管理能确保足够的氧合与通气，因为通气不足和缺氧是引起PEA 的常见原因。
B：使用各种方法确保有效的给氧和通气。包括：使用两种或两种以上的方法来确认气道设施的位置；通过临床体检来初步确定，结合食管检测装置或呼末二氧化碳检测等方法来进一步确定位置；在此基础上，妥善固定气道装置（如使用专用的导管固定架）以防脱出；一旦气管导管等设施到位，应通过简易呼吸皮囊以10～15L／min 的方式给100%的氧吸入，并持续监测氧饱和度等情况。
C：循环相关的措施。包含4方面的内容：①建立静脉通路；②按需要给予恰当的液体或药物；③识别节律； ④评估隐性血流情况（如有无非心脏本身问题的其他可逆性原因导致的假性心电机械分离）。CPR仍应持续地进行，此时可考虑使用血管加压剂（肾上腺素或加压素），成人患者还可考虑阿托品。给药时不要中断CPR。约5个循环（2分钟）的CPR后，再次检查节律，如出现室颤，应进行除颤；如节律未改变，立即继续实施CPR。有规则的节律出现时，应尝试触摸脉搏，如没有，继续CPR；如出现脉搏，应识别节律并予以恰当处理；如患者出现规则的节律伴较好的脉搏，应开始复苏后管理。
D：鉴别诊断。寻找并治疗已知的可逆性原因。PEA 常与可逆的临床原因相关，寻找原因是PEA 患者抢救成功的最关键部分。PEA 患者的预后较差，但如能快速识别存在的可逆原因并积极给予恰当的处理，往往能逆转心脏骤停，从而提供患者生存的机会。
二、停搏的急救流程
停搏（心室停顿）为心脏功能衰竭的终末阶段或是心脏骤停未能复苏的最终结果。偶尔，心室停顿可由进行性传导系统功能紊乱和心动过缓所导致。如能在心室停顿之前就采取相应预防和治疗措施，尚可挽救患者生命。停搏的预后极差。有时不易与室性细颤进行鉴别，心电图上的一直线可以是停搏，也可因其他各种原因所造成，故其诊断必须在两个相互垂直的导联上加以证实，以确定为真正的停搏而非其他节律。停搏患者抢救的流程与PEA 类似，即按ACLS步骤对其进行初始和后续ABCD检查，而寻找并治疗可逆性原因对停搏的复苏也是非常关键的。
（一）评估“一直线”可能的原因
导致心电图上出现一直线，除了真正的停搏外，还有可能是导联线未连接或与患者的连接脱开，或导联的选择开关未到位，如振幅太小无法显示波形；也有可能是室性细颤或“隐性室颤”等。确定为真正的停搏是进一步评估和急救的前提。
（二）急救步骤
应按ABCD的标准流程对停搏患者实施抢救（同PEA）。复苏者应安置高级气道设施（如气管导管、气管‐食管联合导管、喉罩等），然后按固有频率各自实施按压（按100次／分持续不间断按压）与通气（8～10次／分），每2分钟转换角色，以防按压者疲劳和按压质量与频率的下降。安置高级气道设施时应尽可能减少对按压的干扰，在建立静脉或骨髓腔通路时也不能中断CPR。
与PEA 一样，识别停搏的可逆原因是抢救成功的重要环节，即在实施基础生命支持的措施后应快速进入到第二个D。提供气道保护、保持足够、有效的通气是评估和处理停搏原因的首要措施，即呼吸支持对于维持患者的酸碱平衡是至关重要的。如果明确不是室颤节律，那么常规对停搏的心脏给予除颤是非常有害和不提倡的，因为电击后的心脏更难恢复自主的心跳。
初始ABCD检查：关注基础CPR和除颤
Check检查反应性
Activate启动EMS系统
Call for defibrillator让人带除颤仪来
A Airway开放气道
B Breathing提供正压通气
C Circulation进行胸外按压
C Circulation确认为真正的停搏
D Differential Diagnosis评估有无室颤／无脉性室速，有指征时除颤
快速现场调查：
有无证据显示患者不需要进行复苏？
（如DNAR 医嘱，死亡征象）
后续ABCD检查：关注进一步评估和治疗
A Airway尽早放置气道装置
B Breathing通过体检和相关装置确认气道设施位置
B Breathing保护气道设施：使用专用固定支架最为理想
B Breathing确保有效的氧合与通气
C Circulation确认为真正的停搏
C Circulation建立静脉通路
C Circulation识别节律→ 监护
C Circulation根据节律和临床情况给恰当药物
D Differential Diagnosis寻找并治疗可逆性原因
（三）终止复苏
停搏常为死亡前兆而非可治疗的节律。对于停搏患者，应主动寻找是否有“不复苏”的医嘱（do not attempt resuscitation，DNAR）情况，尤其对于肿瘤晚期的患者，有此医嘱者可不对其进行复苏。复苏者遵循标准流程对患者进行积极寻找原因和相应处理后，如病情无任何改善，可考虑作出终止复苏的决定。但该决定不能简单地根据抢救时间的长短而定，神经学的检查也并不是决定终止复苏的依据，而是将临床判断和对人尊严的尊重作为主要考虑的因素。
