气管切开术的优点：避免了长期经鼻或经口插管带来的并发症，患者较为舒适，可以长期带管，吸痰方便，便于气道管理；减少了人工气道的长度，节省呼吸功，缩短了机械通气的时间。但传统的开放性气管切开术需较大的皮肤切口，分离颈前组织和切开气管前壁的并发症也较多，如术中或术后出血、切口感染、皮下气肿、气胸、气管‐食管瘘和气管狭窄等，有的患者甚至因为进行开放性气管切开术而致死，故而也有其缺点。
最近，经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）逐渐在临床上得到重视。PDT为临床提供了简单、迅速的床边气管切开的方法，在危重患者中的应用已日益广泛。
PDT操作方法：患者平卧，充分暴露颈部后进行消毒和铺巾，局麻后在第一软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约1.5cm的横切口，仅切开皮肤，经切口穿刺，确定穿刺套管针在气管内后拔出针芯，置入导丝后，再拔除套管；扩张器沿导丝扩开颈前组织和气管前壁后退出，用尖端带孔的特殊气管扩张钳顺着导丝再次扩开颈前组织和气管前壁后退出，将气管插管套管沿着导丝送入气管，拔除插管管芯和导丝，确认气管插管的位置正常后，将球囊充气，固定气管插管。
PDT适用于择期条件下需紧急呼吸道控制的患者使用，不能触及环甲软骨者和小儿患者是此种方法的禁忌证。经皮扩张气管切开术具有操作时间短、组织损伤小、并发症相对少等特点，可在床旁实施，明显优于传统的开放性气管切开术，但也需要在严密监护和护理下应用。
气管切开患者的护理非常重要，护理要点有：
（1）术前应严密观察生命体征，保持呼吸道通畅；术中应备齐用物，选择合适的气管切开套包，严格执行无菌原则与操作规程。
（2）更换内套管：保持内套管清洁是术后护理极其重要的一步。因为术后内套管常易结痂，或有痰痂堵塞，因此需及时取出清洗并按时更换，如分泌物不多可每日更换一次。取出内套管时须注意勿使外套管脱出。
（3）吸痰：需具专业知识的护士经常给患者吸痰，以保持呼吸道通畅，吸痰时尽量按无菌技术要求进行。要保持室内一定的温度与湿度，使用蒸汽吸入，经常向气管内滴入生理盐水与抗感染药物。也可用纤支镜进行支气管肺泡灌洗，清除支气管肺泡内的炎性有毒物质，或将抗生素灌洗到支气管与肺泡内，以有效控制肺内感染。
（4）防止套管堵塞及脱管：气管切开后，呼吸道应处于非常畅通的状态，如患者出现呼吸困难，应及时检查和处理。如外套管脱出，常因颈部的系带过松，导致患者咳嗽时将外套管冲出而离开气管，应立即重新插入。但此种立即重新置管的情况也非常危险，可导致导管误入皮下或误入气管前间隙，常见于气管切开2周内而窦道尚未形成时。因此平时应加强观察，预防导管的意外脱出和窒息发生。
（5）气囊应按时放气与充气，防止气管黏膜缺血、坏死。
（6）防止感染：术后应每天换药1次，保持伤口清洁，同时使用合适的抗生素。
第二节 给氧技术
开放气道、保持气道通畅和保证肺通气是心肺复苏中气道管理的基本内容。在进行肺通气时提高吸入氧浓度有利于抢救。人体内氧贮量约1000ml，只能供机体3～4分钟的消耗。缺氧即缺能，可引起全身生理功能紊乱，严重者将导致不可逆的病理损伤，甚至危及生命。给氧的目的在于改善组织氧供应，即提高肺泡氧分压，增加氧弥散量，从而提高动脉血氧分压，满足组织细胞充足的氧供。
一、安全给氧应遵循的原则
1.控制吸入氧浓度。医用氧一般为纯氧。如何掌握好吸氧浓度，对安全输氧和纠正缺氧起着重要的作用。如氧浓度低于25%，则与空气中的氧含量相似而无治疗价值；如氧浓度高于70%，持续吸氧时间过长，则可能会发生氧中毒。一般对缺氧和二氧化碳潴留同时并存者，应以低流量和低浓度持续给氧为宜。
2.加温加湿。可使吸入气体的温度接近舒适的环境温度，防止体温降低或增高。吸入湿化气可预防机体水分的丢失，防止呼吸道分泌物黏稠以及避免呼吸道黏膜和肺组织的损害。
二、临床上常用的给氧技术
当气道得到控制和畅通之后，如患者有自主呼吸，可根据临床情况、PaO2或指脉搏氧饱和度的情况来选择给氧方法。不同的给氧方式可提供21%～100%的吸入氧浓度。常用的给氧技术有以下四种：
（一）鼻导管给氧
鼻导管给氧是一种低流量给氧的方式，不能为整个吸气过程提供足够的气体。由于一部分潮气量是由室内空气补充的，故吸入的氧浓度较低。使用时每8～12h需交换鼻孔和更换导管1次，避免堵塞管腔或损伤黏膜。本法优点有：固定较容易，不易脱出，适合于持续吸氧的患者。吸入氧浓度一般取决于氧流量和患者的潮气量。鼻导管给氧时可按以下公式计算氧浓度：吸入氧浓度（%）＝21＋吸入氧流量（L／min）×4流量每增加1L／min，吸入氧浓度约增加4%。如果患者的潮气量正常，当鼻导管内氧流量为1～6L／min时，吸入氧浓度是24%～44%，但当流量大于4L／min 时，患者较难耐受。
（二）面罩给氧
适用于各年龄组，成年患者更容易接受面罩给氧方式。为避免呼出气在面罩腔内积聚和重复吸入，氧流量必须大于5L／min，建议用6～10L／min。与鼻导管一样，吸入气也被室内空气所稀释。能提供的氧浓度为35%～60%，此法无导管刺激呼吸道黏膜之缺点。
（三）储氧面罩
此系统有持续氧流入的储氧袋，供氧浓度在60%以上。6L／min 的氧流量可提供约60%的氧浓度，而氧流量每提高1L／min，吸入氧的浓度可提高10%。如果氧流量为10～15L／min，能提供的氧浓度可达到95%～100%。
（四）氧气帐法给氧
将患者的头部或胸部严密地罩在帐内，可通过仪器控制帐内温度和吸入氧浓度。
（五）文丘里面罩（Venturi mask）
此系统能提供有固定氧浓度的高流量气流。加压氧流由小孔进入，氧气在离开小孔时产生低于大气压的压力，将室内空气由侧孔带入系统。改变侧孔的大小与氧流量，即可改变氧浓度。此种给氧方式常用于慢性高碳酸血症患者（如COPD），以治疗中度到重度的低氧血症。此类患者进行高浓度给氧时可引起呼吸抑制，因为PaO2的增高将减弱低氧血症对呼吸中枢的刺激作用，因此需要较精确地调节吸入氧浓度。如果氧流量为4～8L／min，能提供的氧浓度为24%～40%。如果氧流量为10～12L／min，能提供的氧浓度可达到40%～50%。给氧时，注意观察有无呼吸抑制及PaO2升高的情况。调整氧浓度使PaO2处于理想水平。
上述给氧方式均以患者有自主呼吸为前提。有时尽管已进行了气道控制，但患者仍无自主呼吸，或呼吸弱且不规则，通气严重不良，则应给予人工通气和给氧，其方法有：①口对口及口对鼻呼吸，由于呼出气的氧浓度约为17%，仅能提供低浓度的氧；②简易人工呼吸器接紧闭面罩通气，通过接入氧气可以提高吸入氧的浓度；③在喉罩、气管导管、联合导气管控制气道后，可通过各种类型的呼吸机予以机械通气和给氧，这在心肺脑复苏过程中很重要，具有很大的作用，主要用于高级生命支持和后续生命支持，也可用于危重患者的治疗和抢救。
本章介绍的气道管理技术种类繁多，在紧急情况下，医护人员应该选择自己最熟悉和最安全的方式来开放气道和通气。气管插管不是唯一的抢救手段，在插管器材或人员到位前应设法给患者通气。要避免反复尝试插管等操作而耽误抢救机会或加重患者缺氧，在尝试插管或建立外科气道期间要保证通气的进行。快速达到有效通气和氧合才是主要目的。在通气有保障的前提下提高吸入氧浓度可进一步改善氧合。
（周大春 何非方 张悦怡）
