慢性肾炎的治疗原则是什么
除按各临床病理类型相应治疗外，其治疗原则及目的在于减慢病情的发展，防止肾功能急骤恶化。首先在饮食上应以低蛋白［0.5～0.8g／（kg·d）］、高质量蛋白（主要是动物蛋白），也就是含有丰富氨基酸的蛋白及低磷饮食，可减轻肾小球的高灌注、高压、高滤过状态，从而防止肾小球硬化。低钠饮食可减轻钠、水潴留，从而对降低血压有好处。二是有效地控制血压，这是防止本病恶化的重要环节。但降压的原则是速度不宜过快，压值不宜过低，以防肾血流量骤降。三是预防感染及水电解质紊乱。四是禁用肾毒性药物，如庆大霉素等。
慢性肾炎的一般治疗方法是什么
直至目前，仍然没有治愈慢性肾炎的特效方法。临床上一般治疗方法是：
（1）嘱患者注意休息，避免过度劳累，以免降低抗病能力。
（2）有浮肿者，应限制盐的摄入，采用低盐，甚至无盐饮食，选用适当的利尿药。
（3）轻度蛋白尿适当限制蛋白摄入，以1g／（kg·d）为宜。若出现肾功能减退，要采用低蛋白饮食，如0.8g／（kg·d）。应以优质蛋白如瘦肉、蛋、牛奶为宜。还要补充足够的热量和复合维生素，保证营养平衡。
（4）及时有效的控制血压，一般应选用长效降压药物，如洛丁新、络活喜等（具体参见后面所述降血压药）。
（5）并发感染时，应积极抗感染治疗，避免肾毒性抗生素。
（6）长期抗血小板治疗，口服潘生丁300mg／d（可从小剂量用起），有望延缓慢性肾炎的进程。
（7）中医辨证治疗。
慢性肾炎水肿时怎样选择利尿剂
慢性肾炎水肿时首先应分析其原因，根据不同情况选择不同的治疗方法。对于水钠潴留严重的患者，应适当选用利尿剂。肾功能正常的患者，可加用噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪等；对肾功能差的患者，噻嗪类药物疗效差或无效，应改用髓袢利尿剂如呋塞米（速尿）、托拉塞米、丁脉胺等。应用利尿剂时应注意预防电解质紊乱。
如何合理应用利尿剂
（1）慢性肾炎患者水肿严重或肺水肿时，静脉推注袢利尿剂（呋塞米）是首选治疗。其静脉扩张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。
（2）轻度钠潴留患者应用噻嗪类利尿剂常可获得满意疗效，中度以上钠潴留患者多需应用袢利尿剂。起始先试小剂量间断治疗，如每周2～3次，利尿效果不满意时，再增加剂量和（或）连续服用，病情减轻后再间断给药。定期测体重可及时发现隐性水肿，以调节利尿剂用量。连续利尿应注意预防低钾血症，可联用保钾利尿剂。
（3）慢性肾炎患者出现重度心力衰竭或肾功能不全，宜选用袢利尿剂，也可联用袢利尿剂和扩血管剂。注意大量利尿所致并发症。
（4）顽固性水肿大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用，间断辅以静脉推注袢利尿剂。噻嗪类或袢利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，可减少利尿剂引起低钾血症等不良反应，降低耐药性发生率。联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。
利尿剂的种类有哪些
常用的利尿剂有：
（1）噻嗪类和氯噻酮利尿剂作用于远曲小管近端和袢升支远端，抑制该处Na+重吸收。利尿作用强度中等。肾小球滤过率低于30ml／min时，利尿作用明显受限，因而不适合治疗严重心力衰竭（肾血流量明显减少）或伴慢性肾功能不全的患者。其中美托拉宗与氢氯噻嗪等制剂不同，利尿作用在肾功能减退时也不减弱，作用部位除远曲小管和袢升支远端外，可能还作用于近曲小管，利尿期长，一次剂量可维持利尿作用12～24小时，与呋塞米联用，利尿效果极佳，对伴肾功能不全的患者，非常有效。
（2）袢利尿剂作用于髓袢升支粗段，抑制该处Cl-和Na+的重吸收，使到达远端小管的尿液含Na+量高，大量Na+与水排出体外，利尿作用强，其中以呋塞米最常用，其次为布美他尼。袢利尿剂的利尿效应与单剂剂量密切相关，在未达到其最高极限前，剂量愈增大，利尿作用愈强。肾小球滤过率很低时，给予大剂量（如呋塞米500～1000mg）仍有促进利尿的效果。静脉注射的效果优于口服。
（3）保钾利尿剂作用于远曲小管远端Na+-K+交换段，对抗醛固酮促进Na+-K+交换的作用，或直接抑制Na+-K+交换，增加Na+排出而减少K+-H+分泌与排出。利尿作用弱，大多与上述两类利尿剂联合应用，以加强利尿效果并预防低钾血症。不宜与氯化钾联用，肾功能不全者慎用。保钾利尿剂一般不与ACEI合用，以免引起高钾血症。然而由于螺内酯在受体水平拮抗醛固酮，能有效地抑制醛固酮对心肾的不良效应，减轻心肌间质增生，降低心脏负荷，近来有报道对袢利尿剂与ACEI联用疗效欠佳的慢性肾炎伴心力衰竭患者，尤其是ACEI的治疗剂量受患者低血压或肾功能因素等限制，且醛固酮水平持续增高者，在密切随访血钾和肾功能的条件下，加用小剂量螺内酯，可减轻心力衰竭症状。
呋塞米的药理作用是什么
作用机制：
（1）对水和电解质排泄的作用能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。与噻嗪类利尿药不同，呋塞米等袢利尿药存在明显的剂量-效应关系。随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。本类药物主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收减少，肾脏稀释功能降低，NaCl排出量增多。同时使肾髓质问渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，集合管对水的重吸收减少，从而产生强大的利尿作用。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。
（2）对血流动力学的影响呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意义，也是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基础。另外，与其他利尿药不同，袢利尿药在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，可能与流经致密斑的氯减少，从而减弱或阻断了球-管平衡有关。
口服吸收率为60％～70％，进食能减慢吸收，但不影响吸收率及其疗效。终末期肾脏病患者的口服吸收率降至43％～46％。充血性心力衰竭和肾病综合征等水肿性疾病时，由于肠壁水肿，口服吸收率也下降，故在上述情况应肠外途径用药。本药能通过胎盘屏障，并可泌入乳汁中。口服和静脉用药后作用开始时间分别为30～60分钟和5分钟，达峰时间为1～2小时和0.33～1小时。作用持续时间分别为6～8小时和2小时。88％以原形经肾脏排泄，12％经肝脏代谢由胆汁排泄。肾功能受损者经肝脏代谢增多。本药不被透析清除。
呋塞米在临床中如何应用
（1）成人①治疗水肿性疾病。起始剂量为口服20～40mg，每日1次，必要时6～8小时后追加20～40mg，直至出现满意利尿效果。最大剂量虽可达每日600mg，但一般应控制在100mg以内，分2～3次服用。以防过度利尿和不良反应发生。部分患者剂量可减少至20～40mg，隔日1次，或每周中连续服药2～4日，每日20～40mg。②治疗高血压。起始每日40～80mg，分2次服用，并酌情调整剂量。
（2）小儿治疗水肿性疾病，起始按2mg／kg口服，必要时每4～6小时追加1～2mg／kg。新生儿应延长用药间隔。
应用时需注意随访下列指征：①血电解质，尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者；②血压，尤其是用于降压，大剂量应用或用于老年人；③肾功能；④肝功能；⑤血糖；⑥血尿酸；⑦酸碱平衡情况；⑧听力。
呋塞米有哪些不良反应
主要不良反应：
（1）水和电解质紊乱长期用药、利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。以低血钾最为常见。
（2）耳毒性表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。肾功能减退或大剂量静脉注射时易于发生，应避免与具有耳毒性的氨基糖苷类抗生素合用。
（3）胃肠道反应可致恶心、呕吐、上腹不适和腹泻，大剂量可致胃肠出血。
（4）高尿酸血症该药物和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少尿素的排泄而导致高尿酸血症。
（5）其他过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等。偶有骨髓抑制。严重者有肝肾功能不全、糖尿病、痛风。老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多。
药物剂量应从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等不良反应的发生；存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐；与降压药合用时，后者剂量应酌情调整；少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药。
呋塞米有哪些禁忌证
下列情况慎用：①无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔时间应延长，以免出现耳毒性等不良反应；②糖尿病；③高尿酸血症或有痛风病史者；④严重肝功能损害者，因水电解质紊乱可诱发肝昏迷；⑤急性心肌梗死，过度利尿可促发休克；⑥胰腺炎或有此病史者；⑦有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者；⑧红斑狼疮，本药可加重病情或诱发狼疮活动；⑨前列腺肥大。
呋塞米与哪些药物存在相互作用
（1）肾上腺糖、盐皮质激素，促肾上腺皮质激素及雌激素能降低本药的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。
（2）非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，肾损害机会也增加，这与前者抑制前列腺素合成，减少肾血流量有关。
（3）与拟交感神经药物及抗惊厥药物合用，利尿作用减弱。
（4）与氯贝丁酯（安妥明）合用，两药的作用均增强，并可出现肌肉酸痛、强直。
（5）与多巴胺合用，利尿作用加强。
（6）饮酒及含酒精制剂和可引起血压下降的药物能增强本药的利尿和降压作用；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压。
（7）本药可使尿酸排泄减少，血尿酸升高，故与治疗痛风的药物合用时，后者的剂量应作适当调整。
（8）降低降血糖药的疗效。
（9）降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用，主要是利尿后血容量下降，致血中凝血因子浓度升高，以及利尿使肝血液供应改善、肝脏合成凝血因子增多有关。
（10）本药加强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。
（11）与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加，尤其是原有肾损害时。
（12）与抗组胺药物合用时耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕。
（13）与锂合用肾毒性明显增加，应尽量避免。
（14）服用水合氯醛后静注本药可致出汗、面色潮红和血压升高，此与甲状腺素由结合状态转为游离状态增多，导致分解代谢加强有关。
（15）与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。
托拉塞米的药理作用是什么
作用机制：
（1）本品为磺酰脲吡啶类利尿药，其作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl-载体系统，使尿中Na+、K+、Cl-和水的排泄增加，但对肾小球滤过率、肾血浆流量或体内酸碱平衡无显著影响。
（2）排尿量、排Na+及Cl-量与药物剂量相关。
（3）托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制TXA2的收缩血管作用，也可以抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体的结合，降低醛固酮的活性，有减少排钾、增加排钠的作用，不仅进一步增加其利尿效果，还使其排钾作用明显弱于其他强效髓袢利尿剂。这一特点在治疗伴有低钾血症的肝腹水、心力衰竭等疾患时具有特别重要的临床意义。
托拉塞米口服1小时即达最大血药浓度，生物利用度为76％～92％，血浆蛋白结合率为>；99％，分布容积为0.2L／kg。托拉塞米经肝脏代谢转化，仅20％原形药经尿排泄，清除半衰期为3.5小时，连续用药8～21天对半衰期无明显影响。在慢性肾衰患者，托拉塞米的肾脏清除率减小，但血浆总清除率不受影响。
托拉塞米在临床中如何应用
充血性心力衰竭、肾功能衰竭及肾脏疾病所致的水肿：一般初始剂量为10mg，每日早晨1次，口服或静脉推注。以后根据病情调整剂量，一般每日最高不超过200mg。
原发性高血压：一般初始剂量为5mg，每日1次，口服。如果在4周之内没有达到足够的降压效果，可以加量到10mg，每日1次，口服。如果降压效应仍不充分，应加用其他降压药物。
注意事项：
（1）使用本品者应定期检查血电解质（特别是血钾）、血糖、尿酸、肌酐、血脂等。
（2）本品开始治疗前排尿障碍必须纠正，特别对老年患者或治疗刚开始时要仔细监察电解质和血容量的不足和血液浓缩的有关症状。
（3）肝硬化腹水患者应用本品进行利尿时，应住院进行治疗。
这些患者如利尿过快，可造成严重的电解质紊乱和肝昏迷。
（4）本品与醛固酮拮抗剂或与保钾药物一起使用可防止低钾血症和代谢性碱中毒。
