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第12章 伤寒论注释(7)

葛根半斤甘草二两(炙)味甘,平黄芩二两味苦,寒黄连三两味苦,寒《内经》曰:“[辛]甘发散为阳。暠表未解者,散以葛根、甘草之甘;苦以坚,里气弱者,坚以黄芩黄连之苦。

右四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。此太阳伤寒也。寒则伤荣,头痛,身痛,腰痛,以至牵连骨节疼痛者,太阳经荣血不利也。《内经》曰:

“风寒客于人,使人毫毛毕直。暠皮肤闭而为热者,寒在表也。风并于卫,卫实而荣虚者,自汗出而恶风寒也。寒并于荣,荣实而卫虚者,无汗而恶风也。以荣强卫弱,故气逆而喘,与麻黄汤以发其汗。

麻黄汤方

麻黄三两味甘,温(去节)桂枝三两(去皮)味辛,热甘草一两(炙)味甘,平杏仁七十个(汤去皮、尖)味辛,温《内经》曰:“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛。暠麻黄、甘草开肌发汗,桂枝、杏仁散寒下气。

右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,馀如桂枝法将息。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤主之。阳受气于胸中,喘而胸满者,阳气不宣发,壅而逆也。心下满,腹满,皆为实,当下之。此以为胸满,非里实,故不可下,虽有阳明,然与太阳合病,为属表,是与麻黄汤发汗。

太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。

设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。

十日已去,向解之时也。脉浮细而嗜卧者,表邪已罢也。病虽已和解之,若脉但浮而不细者,则邪气但在表也,与麻黄汤发散之。

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也,大青龙汤主之。

此中风见寒脉也。浮则为风,风则伤卫;紧则为寒,寒则伤荣。荣卫俱病,故发热恶寒,身疼痛也。风并于卫者,为荣弱卫强;寒并于荣者,为荣强卫弱。今风寒两伤,则荣卫俱实,故不汗出而烦躁也。与大青龙汤发汗,以除荣卫风寒。若脉微弱,汗出恶风者,为荣卫俱虚,反服青龙汤,则必亡阳,或生厥逆,筋惕肉,此治之逆也。

大青龙汤方

麻黄六两(去节)味甘,温桂枝二两(去皮)味辛,热甘草二两(炙)味甘,平杏仁十四个(去皮、尖)味苦、甘,温生姜三两(切)味辛,温大枣十二枚(擘)味甘,温石膏如鸡子大(碎)味甘,微寒辛甘均为发散,然风宜辛散,寒宜甘发,以辛甘相合,乃能发散荣卫之风寒。麻黄、甘草、石膏、杏仁,以发散荣中之寒,桂枝、姜、枣,以解除卫中之风。

右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁不得眠也。

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。此伤寒见风脉也。伤寒者身疼,此以风胜,故身不疼。中风者身重,此以兼风,故乍有轻时。不久厥吐利,无少阴里证者,为风寒外甚也。与大青龙汤,以发散表中风寒。

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。伤寒表不解,心下有水饮,则水寒相抟,肺寒气逆,故干呕发热而咳。《针经》曰:“形寒饮冷则伤肺。暠以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行,此之谓也。与小青龙汤发汗、散水。水气内渍,则所传不一,故有或为之证,随证增损,以解化之。

小青龙汤方

麻黄三两(去节)味甘,温芍药三两味酸,微寒五味子半升味酸,温干姜三两味辛,热甘草三两(炙)味甘,平细辛三两味辛,温桂枝三两(去皮)味辛,热半夏半斤(汤洗)味辛,微温寒邪在表,非甘辛不能散之,麻黄、桂枝、甘草之辛甘,以发散表邪。水停心下而不行,则肾气燥。《内经》曰:“肾苦燥,急食辛以润之。暠干姜、细辛、半夏之辛,以行水气而润肾。咳逆而喘,则肺气逆。

《内经》曰:“肺欲收,急食酸以收之。暠芍药、五味子之酸,以收逆气而安肺。

右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

加减法:若微利者,去麻黄,加荛花如鸡子,熬令赤色。下利者,不可攻其表,汗出必胀满,麻黄发其阳,水渍入胃,必作利。荛花下十二水,水去,利则止。若渴者,去半夏,加栝蒌根三两。辛燥而苦润,半夏辛而燥津液,非渴者所宜,故去之。栝蒌味苦而生津液,故加之。若噎者,去麻黄,加附子一枚炮。《经》曰:“水得寒气,冷必相抟,其人即。暠加附子,温散水寒。病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘,去麻黄,恶发汗。若小便不利,少腹满,去麻黄,加茯苓四两。水畜下焦不行,为小便不利,少腹满,麻黄发津液于外,非所宜也。茯苓泄畜水于下,加所当也。若喘者,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。《金匮要略》曰:“其人形肿,故不内麻黄,内杏子。暠以麻黄发其阳故也。喘呼形肿,水气标本之疾。

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。咳而微喘者,水寒射肺也。发热不渴者,表证未罢也。与小青龙汤,发表散水。服汤已,渴者,里气温,水气散,为欲解也。

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。脉浮弱者,荣弱卫强也。

太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁汤主之。下后大喘,则为里气大虚,邪气传里,正气将脱也。下后微喘,则为里气上逆,邪不能传里,犹在表也。与桂枝汤以解外,加厚朴、杏仁以下逆气。

太阳病,外证未解者,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤主之。《经》曰:“本发汗而复下之,为逆也。暠若先发汗,治不为逆。

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者,不愈。

浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。《经》曰:“柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。暠此虽已下之,不为逆,则其类矣。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑。剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。

麻黄汤主之。脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,太阳伤寒也。虽至八九日而表证仍在,亦当发其汗。既服温暖发散汤药,虽未作大汗,亦微除也。烦者,身热也。邪气不为汗解,郁而变热,蒸于经络,发于肌表,故生热烦。肝受血而能视,始者寒气伤荣,寒既变热,则血为热抟,肝气不治,故目瞑也。剧者,热甚于经,迫血妄行而为衄,得衄则热随血散而解。阳气重者,热气重也。与麻黄汤,以解前太阳伤寒之邪也。

太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。风寒在经,不得汗解,郁而变热,衄则热随血散,故云自衄者愈。

二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。太阳病未解,传并入阳明,而太阳证未罢者,名曰并病。续自微汗出,不恶寒者,为太阳证罢,阳明证具也,法当下之。若太阳证未罢者,为表未解,则不可下,当小发其汗,先解表也。阳明之经循面,色缘缘正赤者,阳气怫郁在表也,当解之、熏之,以取其汗。

若发汗不彻者,不足言,阳气怫郁,止是当汗不汗,阳气不得越散,邪无从出,拥甚于经,故躁烦也。邪循经行,则痛无常处,或在腹中,或在四肢,按之不可得而短气,但责以汗出不彻,更发汗则愈。《内经》

曰:“诸过者切之。涩者,阳气有馀。暠为身热无汗。是以脉涩知阳气拥郁而汗出不彻。

脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。《经》曰:“诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒,言邪气在表也,是当汗出愈。暠若下之,身重心悸者,损其津液,虚其胃气。若身重心悸而尺脉实者,则下后里虚,邪气乘虚传里也。今尺脉微,身重心悸者,知下后里虚,津液不足,邪气不传里,但在表也。然以津液不足,则不可发汗,须里气实,津液足,便自汗出而愈。

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知其然?以荣气不足,血少故也。《针经》曰:“夺血者无汗。暠尺脉迟者,为荣血不足,故不可发汗。

脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。浮为轻手得之,以候皮肤之气。《内经》曰:其在皮者,汗而发之。

脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。浮则伤卫,数则伤荣,荣卫受邪,为病在表,故当汗散。

病常自汗出者,此为[荣气和]。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。风则伤卫,寒则伤荣。卫受风邪而荣不病者,为荣气和也。卫既客邪,则不能与荣气和谐,亦不能卫护皮腠,是以常自汗出。与桂枝汤,解散风邪,调和荣卫则愈。

病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。藏无他病,里和也。卫气不和,表病也。《外台》云:“里和表病,汗之则愈。暠所谓先其时者,先其发热汗出之时,发汗则愈。

伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

伤寒脉浮紧,邪在表也,当与麻黄汤发汗。若不发汗,则邪无从出,拥甚于经,迫血妄行,因致衄也。

伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤。不大便六七日,头痛有热者,故宜当下。若小便清者,知里无热,则不可下。《经》曰:“小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。暠况此不大便六七日,小便清者,不可责邪在里,是仍在表也,与桂枝汤以解外。若头疼不已,为表不罢,郁甚于经,迫血妄行,上为衄也。

伤寒,发汗,解半日许,复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤主之。烦者,热也。发汗身凉为已解,至半日许,身复热,脉浮数者,邪不尽也,可更发汗,与桂枝汤。

凡病若发汗,若吐,若下,若[亡血],亡津液,阴阳自和者,必自愈。重亡津液,则不能作汗,必待阴阳自和,乃自愈矣。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。因亡津液而小便不利者,不可以药利之。俟津液足,小便利,必自愈也。

下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。发汗则表虚而亡阳,下之则里虚而亡血。振寒者,阳气微也。脉微细者,阴血弱也。

下之后,复发汗,昼日烦躁,不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。下之虚其里,汗之虚其表,里虚[既下]又汗,则表里俱虚。阳王于昼,阳欲复,虚不胜邪,正邪交争,故昼日烦躁,不得眠;夜阴王,阳虚不能与之争,是夜则安静。不呕不渴者,里无热也;身无大热者,表无热也。

又无表证而脉沉微,知阳气大虚,阴寒气胜,与干姜附子汤,退阴复阳。

干姜附子汤方

干姜一两味辛,热附子一枚(生用,去皮,破八片)味辛,热《内经》曰:“寒淫所胜,平以辛热。暠虚寒大甚,是以辛热剂胜之也。

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之。汗后身疼痛,邪气未尽也。脉沉迟,荣血不足也。《经》曰:“其脉沉者,荣气微也。暠又曰:“迟者,荣气不足,血少故也。暠与桂枝汤以解未尽之邪,加芍药、生姜、人参以益不足之血。

桂枝加芍药生姜人参新加汤方

桂枝三两(去皮)芍药四两甘草二两(炙)人参三两大枣十二枚(擘)生姜四两右六味,以水一斗二升煮取三升,去滓,温服一升。

发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。发汗后喘,当作桂枝加厚朴杏仁汤,汗出则喘愈。今汗出而喘,为邪气拥甚,桂枝汤不能发散,故不可更行桂枝汤。汗出而喘有大热者,内热气甚也。无大热者,表邪必甚也。与麻黄杏仁甘草石膏汤,以散其邪。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两(去节)味甘,温杏仁五十个(去皮、尖)味甘,温甘草二两(炙)味甘,平石膏半斤(碎,绵裹)味甘,寒《内经》曰:“肝苦急,急食甘以缓之。暠风气通于肝,风邪外甚,故以纯甘之剂发之。

右四味,以水七升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。(本云黄耳。)发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。发汗过多,亡阳也。阳受气于胸中,胸中阳气不足,故病叉手自冒心。心下悸欲得按者,与桂枝甘草汤,以调不足之气。

桂枝甘草汤方

桂枝四两(去皮)味辛,热甘草二两(炙)味甘,平桂枝之辛走肺而益气,甘草之甘入脾而缓中。

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。汗者,心之液。发汗后,脐下悸者,心气虚而肾气发动也。

肾之积,名曰奔豚,发则从少腹上至心下,为肾气逆欲上凌心。今脐下悸为肾气发动,故云欲作奔豚。与茯苓桂枝甘草大枣汤,以降肾气。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤味甘,平甘草二两(炙)味甘,平大枣十五枚(擘)味甘,平桂枝四两(去皮)茯苓以伐肾邪,桂枝能泄奔豚,甘草、大枣之甘滋助脾土,以平肾气。煎用甘烂水者,扬之无力,取不助肾气也。

右四味,以甘烂水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘烂水法:

取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。吐后腹胀与下后腹满皆为实,言邪气乘虚入里为实。发汗后,外已解也。腹胀满,知非里实,由脾胃津液不足,气涩不通,壅而为满,与此汤和脾胃而降气。

厚朴生姜甘草半夏人参汤方

厚朴半斤(去皮,炙)味苦,温生姜半斤(切)味辛,温半夏半升(洗)味辛,平人参一两味甘,温甘草二两(炙)味甘,平《内经》曰:脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泄之。厚朴之苦,以泄腹满。人参、甘草之甘,以益脾胃。半夏、生姜之辛,以散滞气。

右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。吐下后,里虚气上逆者,心下逆满,气上冲胸。

表虚阳不足,起则头眩。脉浮紧,为邪在表,当发汗。脉沉紧,为邪在里,则不可发汗,发汗则外动经络,损伤阳气,阳气外虚,则不能主持诸脉,身为振振摇也,与此汤以和经益阳。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两味甘,平桂枝三两(去皮)味辛,热白术二两味苦、甘,温甘草二两(炙)味甘,平阳不足者,补之以甘,茯苓、白术生津液而益阳也。里气逆者,散之以辛,桂枝、甘草行阳散气。

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。发汗病解则不恶寒,发汗病不解,表实者亦不恶寒。今发汗病且不解,又反恶寒者,荣卫俱虚也。汗出则荣虚,恶寒则卫虚,与芍药甘草附子汤以补荣卫。

芍药甘草附子汤方

芍药三两味酸,微寒甘草三两(炙)味甘,平附子一枚(炮,去皮,破八片)味辛,热芍药之酸,收敛津液而益荣;附子之辛,温固阳气而补卫;甘草之甘,调和辛酸而安正气。已上三味,以水五升,煮取一升伍合,去滓,分温服。疑非仲景意。

发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

发汗若下,病宜解也。若病仍不解,则发汗外虚阳气,下之内虚阴气,阴阳俱虚,邪独不解,故生烦躁。与茯苓四逆汤,以复阴阳之气。

茯苓四逆汤方

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