循证医学是一门新兴交叉学科，以临床医学为基础，以临床医学研究和信息学、网络技术为支撑；是指导临床医生从事临床科学研究和临床实践，从而解决临床问题的一种新思维和新方法；对促进临床医学的发展、医学科研及管理、医学教育的导向、新药的开发等有着重要的价值和意义。
第一节概述
一、循证医学基本概念
循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、患者的选择结合起来进行综合考虑，为每例患者做出最佳医疗决策。其核心思想是医务人员应该认真、明智、慎重地应用从临床研究中获得的最新、最佳研究信息来诊治患者。
临床专业知识是指临床医生应用长期临床实践所获得的临床技能和经验对患者的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力；最好研究证据是指与临床相关的研究，包括基础医学研究，特别是以患者为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta－分析，如诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性、预后指标的预测能力、治疗、康复和预防措施的效果和安全性；患者的选择是指在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。
循证医学强调将三方面相结合，应用最适宜和合理的诊断方法、最安全和有效的防治措施以及最精确的预后估计，并结合患者的选择进行医疗决策。缺乏任何一方面，临床医生的决策都可能不全面。忽视临床经验，机械地应用获得的最佳临床研究证据，有可能被误导；相反，如果临床医生仅依靠自己的经验而忽视最新、最佳的研究证据，也可能将过时的、甚至有害的方法应用于患者，给患者造成严重的损害；患者参与临床医疗决策是为了尊重患者的权利，不同的患者因其对自身疾病的关心程度、对医生所给予的诊治措施的期望值及对不良反应的耐受性等的不同，最终的选择会有差别。例如，对于房室结折返导致的室上性心动过速，可采用传统的药物治疗，也可进行射频消融术，但是后者可能出现多种不同的结局：手术成功，手术成功但破坏了房室结、患者需要安置起搏器；手术失败，甚至死亡。有的患者因发作频繁或药物疗效差，即使可能出现严重的不良反应，但因发作时非常痛苦，宁愿选择手术治疗；有的患者因发作较少，不愿承受可能的严重不良反应，宁愿选择继续药物治疗。
二、循证医学起源及其与相关学科的关系
循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，其理论和方法体系是在20世纪80年代明确提出和完善的，但其哲学思想可以追溯到19世纪中叶，也有学者提出是起源于中国的清朝乾隆年间，也有学者认为更早。但是循证医学的产生和形成，有一定的历史原因，并且有相关学科的发展和支撑。
（一）全球面临的挑战
随着人口增长、年龄老化、新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高，医疗费用以高于国民生产总值的速度增长，国家卫生总费用已超过了社会经济的承受能力；而高新技术、高档设备、高价药品的层出不穷，更加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间这一全球性的矛盾。如何在保证或提高医疗质量的前提下，促进医务人员临床医疗决策的科学化，合理应用现有的医学技术如药物、诊断和防治措施等，充分发挥有限卫生资源的效率，控制医疗费用上涨，已迫在眉睫。
（二）信息时代的挑战
在当今知识爆炸的时代，临床医学研究突飞猛进，日新月异。据估计，1992年全世界每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，年增长率为6.7%。一名内科医师每天需要不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。
因此，如何在信息的海洋中既系统、全面而又快速、有效地获取所需要的医学文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，并将设计科学、结果真实和可靠的文献用于临床医疗、科研和医学教育实践，是临床医务工作者、科研人员和医学生必备的基本技能。
（三）知识更新
1956年，哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过：医学生在校期间所接受的知识中，有50%在10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一名教师知道，哪一半是错误的。而最新研究发现，每3年，70%的知识可能已经过时。这就形象地说明，随着时间的飞逝，我们现有的知识和临床技能正在逐渐过时。为了更新知识和提高临床技能，临床医师常常参加一些继续教育项目的培训，系统评价有关医学继续教育项目的随机对照试验发现，传统的、灌输式CME项目虽能短时期内增加知识，却不能改变临床医师的长期临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。因此，如何使医务人员主动更新过时的知识，成为一名终生的自我教育者，急需改变传统的、灌输式医学教育模式。
（四）临床医学研究方法与相关学科的发展
循证医学的产生是建立在临床医学研究方法学和一系列相关学科的基础上，与相关学科间有密不可分的关系，包括临床流行病学、卫生经济学、社会医学、医学统计学和信息科学。
1.循证医学与临床流行病学临床流行病学借鉴流行病学、生物统计学、卫生经济学和社会医学的理论和方法，系统探讨临床医学研究的规律以及疾病诊断和治疗的共同规律，对临床医学研究进行严格的设计、衡量和评价，提高临床医学科研水平和医疗实践，促进医学模式的转变，推动医学的发展。因此，临床流行病学的发展促进了临床研究数量和质量的提高，为循证医学的发展提供了大量高质量的证据。另外，临床流行病学建立了系统的评价各类临床研究证据的原则和方法，使临床医生能鉴别各类研究证据的真伪，将最佳的研究证据应用于医疗实践，为患者作出最佳的医疗决策。所以，临床流行病学是循证医学的学术基础，循证医学是临床流行病学的进一步应用、发展和升华。
2.循证医学与信息科学过去，文献检索主要依靠到图书馆进行手工检索，极大限制了检索的速度和效率，所获得的信息往往滞后较长时间，特别是国外的研究信息。随着计算机和信息技术的发展，且计算机检索系统储存信息量大、检索速度快，人们逐步摆脱了耗时、费力、检索效果差的手工检索。快速、高效的联机检索克服了时空障碍，极大提高了获得最新信息的能力，使临床医生在循证医学实践中能迅速获得所需的信息。所以，循证医学离不开信息科学的发展。
3.循证医学与传统医学传统医学是以经验为主，依靠临床医生的直觉、经验或病理生理机制进行医疗决策。病理生理机制对于我们认识疾病的发生发展规律，了解疾病的基础知识是必不可少的，但是实验室、动物实验和离体组织研究所获得的结果与复杂人体的情况间存在一定的距离，用于指导临床实践是不够的。而循证医学强调遵循以人体为研究对象的临床研究证据，正确地认识各种诊断和干预措施的真正价值。但是循证医学并不能取代临床经验、临床技能，任何临床研究证据必须结合患者的具体情况、临床医生的经验，才能决定能否应用于自己的患者。循证医学使传统医学实践更完善、更科学。
（五）循证医学需要具备的基本条件
1.高素质的临床医生临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备以下素质：拥有较高的理论水平及专业知识，包括具备一定的临床流行病学和统计学基础；专业技术上的继续发展和提高；较强的协作和交流能力。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”，现代临床医生应终生学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务，而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生重大影响。
2.最佳研究证据最佳研究证据是实践循证医学的物质基础，主要指与临床密切相关研究，特别是以患者为中心的关于病因、诊断、预防、治疗、康复、预后和卫生经济等方面的高质量临床研究证据（有时也用基础研究证据）。临床医生应用临床流行病学的原则和方法认真分析和评价所获得的真实可靠且有临床应用价值的证据，应用这些证据指导临床医疗实践，将会取得更好的临床效果。
3.临床专业技能与经验临床专业技能与经验是临床医生实践循证医学的必备条件，主要指临床医生应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为患者的诊治作出最佳决策。而忽视临床实践经验的医生即使得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一例具体病例时，必须因人而异，要根据患者的临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济特点和试验措施应用的可行性确定，忌应用外部证据去生搬硬套。
4.患者的价值或选择在制订医疗方案时，考虑患者的价值或选择是成功实践循证医学的又一关键因素。患者的价值或选择是指患者对诊断和治疗方案的特殊选择和需要，每例患者都可能有不同的选择。循证医学提倡医生在重视疾病的诊断、治疗的同时，应力求进入患者的内心世界，从患者的角度出发，去了解患病的过程及感受，尤其是对疾病的担心与恐惧感；疾病对机体与身心功能的影响；对治疗方案、措施与态度的期望等。在诊治过程中，医患间平等友好合作，形成医患诊治联盟，这样才能保证有效的诊治措施，取得患者的合作，使患者获得最佳的治疗和预后效果。
随着科技和经济的发展以及人们知识水平的提高，人们对健康的要求也提高了，不仅关心疾病能否治愈，生存期有多长，而且关心生活的质量。如：乳腺癌的传统治疗方法是乳腺癌根除术，但术后使得患者身体外形、女性的第二性征标志受到了严重破坏，虽然患者的生存时间延长了，但其生活满意度下降了，患者对这样的治疗方案不满意或难以接受。因此，近年来提出了乳腺癌根治术即刻乳房重塑术的新概念，既满足了患者对生存时间和形体完好的双重需求，又顺应了患者对生活质量水准的要求。
5.必要的硬件设施创造和应用临床最佳研究证据，必须要有相应的硬件设施，才能有实践证据的可能。因此，为了高质量的临床服务，相应的医疗设施是必要的。这包括国内外高质量的研究证据数据库、高质量的杂志期刊或专着、计算机检索系统、网络等。
上述条件是实践循证医学的基础，它们是有机结合的循证医学的整体框架。优秀的临床医生在实践中恰当地结合这些因素，方能为患者提供物有所值的最好医疗服务。
三、循证决策
医疗卫生服务是通过大大小小、多种多样、成千上万个决定和决策实现的，决策的好坏是医疗卫生服务质量和效益的关键。医疗卫生决策可分为两类：一类是关于群体的宏观决策，如国家卫生政策和法规的制定；另一类是关于个体的微观决策，如医生对于某一患者的具体治疗方案的制订。从内容上讲，医疗卫生决策都是关于医疗卫生服务需要做什么、由谁来做和如何做等方面的决定，是影响医疗卫生服务费用、效益和质量的关键环节。医疗卫生服务范围的扩大和使用强度的增加，是各国医疗卫生费用不断攀升的主要原因。服务范围和使用强度是可以改变和控制的，基于证据引导和控制服务范围和强度，是循证决策的主要工作内容。
尽管卫生政策多种多样，但所有的卫生决策都受到3个因素的影响：证据、资源和资源分配中的价值取向。
所谓卫生循证决策就是用循证医学的思想处理和解决人群或社会的医疗卫生问题。随着人们对循证决策的认识深入，21世纪的医疗卫生者将不得不采纳循证决策的模式。
四、实践循证医学的意义
循证医学的产生，迅速在医疗、医学教育、科研和卫生管理等方面引起了极大的影响。
（一）促进临床决策的科学化、规范就医行为
就临床医学而论，实践循证医学的目的是为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展。①可帮助我们进一步明确疾病的病因和发病的危险因素，从而有利于健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，有利于做好并发症的二级预防；对于已有并发症的患者则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。②提高疾病早期的正确诊断率。循证医学的特点之一是力争对某些疾病，特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗和改善预后提供可靠的依据。③帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。④改善患者的预后，提高生存质量。⑤应用最佳研究证据促进管理决策科学化。
同时，循证医学强调在个人经验、专业知识和患者参与医疗决策的基础上，结合现有最佳证据为患者作出最佳决策，从而提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式。
