【按语】
癃闭是由于肾与膀胱功能失调、三焦气机不利所导致的一排尿困难，小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的一种疾病。癃闭的病位在膀胱，但与三焦的气化和水道的通调密切相关。《谢映庐医案·癃闭门》论曰：“夫小水之源出于肺，故经曰出高源也。其道由于三焦……其脏在于膀胱。”又说：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然气化二字难言之矣，有因湿热郁闭而气不化者，……有因上窍吸而下窍之气不化者，……有因阴无阳而阴不生者，……有因无阴而阳无以化者，……有因中气下陷而气虚不化，……有因冷结关元而气凝不化，……有因脾虚而九窍不和者……”全面概括癃闭的病因病机。癃闭包括西医各种原因引起的尿潴留及无尿症，但是在此本病案仅讨论因慢性前列腺增生肥大而引起的小便不通之癃闭及膀胱神经元损害而致之小便不通。
前列腺肥大的主要病机是年老体弱，正气亏虚，气机不畅，瘀浊阻滞于膀胱、尿道之间，因此肾虚血结水阻的病理特点是该病发病关键。故治疗应以补肾活血散结利水为主要方法。同时慢性前列腺炎病情缠绵，迁延不愈，逐渐出现气滞血瘀证，有转化为前列腺增生症之可能。因此对慢性前列腺炎的治疗也非常重要。
【病例1】
于某，男，80岁。腰痛、尿频数年，小便量少，点滴而出，尿不净感，夜尿频。耳鸣耳聋1年。舌淡红苔白，脉细滑。
辨证：肾虚瘀阻。
治则：滋阴补肾，化瘀利水。
处方：莪术30g，土鳖虫15g，熟地黄30g，山药30g，山茱萸20g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，杜仲15g，荔枝核（捣）25g，牛膝20g，7剂，水煎服。
二诊：好转，于上方加穿山甲15g，4剂，为丸，每丸15g，每日3次。
【按语】
本例为老年男性，老年人肾气虚弱，邪气易于阻滞，肾虚则膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞，故而尿淋漓而不通。故治疗首当益肾，予自创之补肾通关汤（六味地黄丸合活血消坚之品）。六味地黄丸滋肾益阴。莪术、土鳖虫、荔枝核破气散结，活络化瘀。橘核功同荔枝核，但荔枝核性温，当病人偏阳虚寒象时用之，反之用橘核。杜仲、牛膝补肾益精壮腰膝。二诊时好转，于上方加穿山甲，以活血消癥。《医学衷中参西录》曰：“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”诸药合用，共奏滋补肾阴，除瘀血而通水道之功，瘀血得祛，阻滞消除，肾气充沛，气化正常则小便畅利。
【病例2】
赵某，男，49岁。尿不畅，排尿困难半年，头晕，困倦，尿少即肿，不畏寒。B超示：前列腺肥大，舌红苔白，脉沉细。
辨证：湿阻血瘀。
治则：活血化瘀，畅利血脉。
处方：莪术150g，土鳖虫100g，桃仁100g，皂角刺100g，石见穿100g，橘核100g，徐长卿100g，威灵仙100g，熟地黄150g，生山楂100g，苍术100g，防己50g，1剂为丸，每丸12g，每日3次口服。
二诊时好转，腰略酸痛不适，上方加杜仲25g，牛膝20g，1剂为丸，每丸12g，每日3次口服。
【按语】
本例不似上1例肾虚较重，故本例的治疗应以活血化瘀，畅利血脉为主。同时本例湿阻气机，而兼见头晕、困倦、尿少即肿之象。故临床用药以莪术、土鳖虫、桃仁、皂角刺、橘核破血散结消癥。石见穿、徐长卿、威灵仙舒筋活络，畅利血脉。苍术燥湿健脾合防己利水消肿。熟地黄滋阴益肾，生山楂清血中浊邪，降血脂。全方共奏活血化瘀，畅利血脉之功。二诊时上症好转，自诉腰酸痛。于上方加杜仲、牛膝补肝肾强腰膝。
【病例3】
栾某，男，56岁。排尿无力，尿等待、分叉、余沥。时痛，时小便失禁。舌红苔白，脉沉细。
辨证：气虚气滞血瘀。
治则：补气益肾，行气活血。
处方：土鳖虫15g，莪术30g，皂角刺20g，石见穿20g，连翘30g，熟地黄50g，续断20g，杜仲20g，威灵仙25g，黄芪50g，7剂，水煎服。
二诊：遗尿止，尿等待好转，舌暗红苔薄白，脉沉滑。上方加昆布25g，7剂，水煎服。
三诊：明显好转，舌暗红苔白，脉滑。上方加银杏（捣）5g，7剂，水煎服。
【按语】
久病入络，瘀血内停，气滞血瘀，阻塞尿道而出现尿等待、分叉、余沥、时尿道涩痛。正气不足，而致气虚血瘀，见排尿无力。固摄无权则小便失禁。故治疗应以理气活血为主，同时补肾益气。方药以土鳖虫、莪术、皂角刺、连翘消癥散结，行气活血。石见穿、威灵仙疏利血脉。黄芪补气利水。熟地黄、续断、杜仲补肾滋阴。全方共奏补气益肾，行气活血之功。二诊时遗尿止，脉沉滑，恐有痰湿结聚，故加昆布消痰同时软坚散结。三诊时加银杏收涩固摄下焦，补肾固涩。
【病例4】
郭某，男，61岁。尿不畅，尿痛1年余，双侧腹股窜痛，少腹痛。舌暗红苔白，脉弦细。
辨证：气滞血瘀。治则：活血化瘀。
处方：莪术25g，皂角刺20g，金银花25g，黄芩25g，橘核15g，穿山甲15g，红藤20g，延胡索25g，黄精30g，麦冬30g，百部30g，4剂为丸，每丸15g，每日3次口服。二诊：尿不痛，右侧腹股沟微痛，余可。舌红苔薄黄，脉弦。上方加石见穿20g，4剂为丸，每丸15g，每日3次口服。
【按语】
本例为气滞血瘀，此时邪已入血分，则尿不畅，疼痛。方药应以活血化瘀散结聚为主。莪术、皂角刺、橘核、穿山甲破血散结；金银花、黄芩清热利尿；红藤、延胡索行气通经络；黄精、麦冬、百部润燥养阴。全方共奏活血化瘀清热利尿之功。二诊时加石见穿增强活络化瘀通经之力。
【病例5】
周某，男，36岁。少腹痛3个月，二便调，尿无力，轻微不尽感。舌紫暗苔白，脉沉细数。
辨证：尿道瘀阻。治则：化瘀散结。
处方：莪术30g，石见穿20g，生白芍30g，皂角刺20g，生牡蛎50g，连翘30g，橘核30g，升麻5g，7剂，水煎服。
二诊：上方减生白芍，加延胡索25g，7剂，水煎服。
【按语】
本例同为气滞血瘀型，但本例益肾起推动无力为主，则表现以排尿无力，尿不尽。因此治疗时活血化瘀同时升提阳气以助膀胱气化。
【病例6】
侯某，男，67岁。慢性前列腺炎史，前列腺肥大，尿少即肿。舌暗苔厚，脉沉细。
辨证：肾虚湿郁。
治则：补肾利水散结。
处方：防己15g，猫须草20g，熟地黄30g，寄生30g，茯苓20g，桂枝10g，瓜蒌15g，通草15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，舌淡红苔白厚，上方加莪术25g，杏仁15g，橘核30g，皂角刺25g，地锦草10g，7剂，水煎服。
三诊：尿蛋白（＋），隐血（±），红细胞0～1个／HP，今日又肿，舌淡红苔白尖微红，脉沉。上方加血余15g，7剂，水煎服。
四诊：化验肾功能正常，尿糖（＋），尿隐血（＋），仍微肿，血压180／110mmHg。处方：夏枯草50g，牛膝50g，半夏20g，白术30g，桑寄生30g，续断20g，防己15g，茯苓15g，7剂，水煎服。
五诊：舌暗苔白，脉沉细，上方加吴茱萸15g，7剂，水煎服。
【按语】
该患者为风眩肾伤伴癃闭，故治以补肾利水、消积聚二者同治。
【病例7】
王某，男，31岁。尿不净感，略尿等待，偶尿痛，腰酸。舌暗红苔白，脉沉弦。4个月前在某医院做B超示：前列腺肥大。
辨证：肾虚瘀结。
治则：补肾化瘀，消散瘀结。
处方：莪术25g，橘核20g，荔枝核30g，熟地黄30g，土茯苓50g，蒲公英50g，皂角刺15g，桃仁10g，续断20g，桑寄生30g，杜仲30g，狗脊20g，15剂，水煎服。
二诊：无尿痛，余同前。舌暗红苔薄，脉沉弦。上方加土鳖虫15g，15剂，水煎服。
三诊：稍好转，舌暗红苔白，脉弦，上方加败酱草40g，乌药15g，15剂，水煎服。
四诊：尿略不净，舌暗红苔少，脉弦。上方15剂，水煎服。
五诊：偶有尿不净感，少腹不适，舌暗红苔白，脉弦。原方减狗脊，加龟甲20g，土鳖虫15g，穿山甲5g，5剂为丸，每丸15g，每日3次。
【按语】
本证为癃淋，病属下焦，气血水同病，治以补肾通关汤加减，起效虽缓，但临床上此类病情，中药治疗大多都能完全缓解或康复。
【病例8】
蔺某，男，70岁。1个月前发热后二便不通，住院治疗灌肠后大便通，尿动力试验示：膀胱神经元性损害。现用导尿管。舌尖红苔白厚，脉弦滑数。
辨证：热结下焦，经络伤损。治则：清热化瘀利水。
处方：桂枝10g，生白术25g，泽泻20g，猪苓25g，茯苓15g，桃仁15g，大黄10g，枇杷叶20g，防己10g，土鳖虫15g，7剂，水煎服。
二诊：现有尿感，仍用导尿管，定时排尿，舌尖红苔厚，脉弦滑数。上方加通草15g，土茯苓50g，石见穿25g，细辛3g，7剂，水煎服。
三诊：舌尖略红苔白质暗，脉弦滑。上方加苍术20g，平贝母15g，7剂，水煎服。
四诊：撤导尿管，能自行排尿，但不畅。时尿道痛痒，时咳嗽，舌暗苔厚，脉沉细。处方：桂枝10g，白术30g，泽泻20g，猪苓30g，茯苓20g，蒲公英50g，土茯苓50g，连翘30g，石见穿20g，枇杷叶20g，款冬花20g，熟地黄50g，鬼箭羽20g，莪术25g，7剂，水煎服。
五诊：尿道略痒，饮水少即尿不畅，多饮水即畅。舌淡红苔白，上方减白术、猪苓、泽泻，加莪术5g，黄精50g，三七（碎）15g，7剂，水煎服。
六诊：排尿略不畅，尿频，尿道痒，舌红苔白厚，脉滑。处方：猪苓20g，土茯苓60g，蒲公英50g，败酱草50g，瞿麦30g，黄精50g，滑石（包）15g，酒大黄5g，桃仁15g，石韦20g，小蓟30g，白术30g，枇杷叶25g，苦参10g，7剂，水煎服。
七诊舌红苔厚，尿道痒，排尿可。上方减苦参，加鱼腥草30g，苍术15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例为膀胱神经元性损害，可以按癃闭治疗。考虑为外感之后，表邪未解，内传入膀胱腑，以致膀胱气化不利。治宜急利其小便，兼解外邪，水气一去，清阳自升，水津四布，则小便通利。方以五苓散利水散结，加桃仁、大黄、土鳖虫活血化瘀散结；防己利水散结；枇杷叶清肺止咳，清余邪。二诊时加通草利水散结，土茯苓清热解毒利尿，石见穿通络散结疏利血脉，细辛散寒通络。三诊时加苍术散湿，平贝母散结气。四诊时尿不畅，此为导尿管刺激后，下焦伏邪，五苓散加味，加蒲公英、土茯苓、连翘清热解毒利尿；石见穿、鬼箭羽通络散结；莪术破气化瘀；熟地黄滋阴益肾；枇杷叶、冬花清肺止咳。五诊加黄精填精润燥，三七活血化瘀利尿。六诊时湿热化燥，气机涩滞则尿不畅，此时表现为淋证，应清热利湿，活络养阴润燥为主。
（张明明）
