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第40章 头痛(2)

处方:石决明30g,白芍30g,半夏15g,天麻20g,钩藤40g,三七15g(碎),土鳖虫15g,桃仁10g,黄芪50g,杏仁15g,夏枯草30g,7剂,水煎服。

二诊:头痛明显好转,胸痛,目热等症基本消失,血压不稳,舌淡红苔厚腻。处方:上方加生薏苡仁30g,制成丸剂口服以维持治疗。

【病例12】

胡某,女,74岁。头胀痛半年,伴头晕,口干,活动后心悸,高血压病史7年,口服降压药不详,服药后血压:150/70mmHg,舌红苔黄,脉弦滑。

辨证:风眩头痛。

治则:养阴清热,化痰补气。

处方:石决明30g,白芍30g,玄参15g,天竺黄15g,生牡蛎50g,夏枯草30g,沙参20g,牛膝30g,杏仁15g,葛根20g,人参10g,7剂,水煎服。

二诊:服方7剂,头痛减轻,口干亦减轻,偶尔心悸,乏力,血压:140/60mmHg,舌暗红苔厚腻略黄,脉弦。处方:上方加黄芪50g,牛膝20g,7剂,水煎服。

三诊:服方7剂,诸症均减轻,略头晕,咽干,舌红苔厚,脉弦。处方:上方加黄精30g,豨莶草25g,7剂,水煎服。

四诊:服方7剂,血压130~140/60mmHg,头已不痛,其他症状基本消失,下肢肿,舌淡红苔白,脉滑。处方:上方加防己15g,车前子15g(包),7剂,水煎服。

五诊:服方7剂,下肢肿轻。处方:上方加豨莶草15g,徐长卿15g,制成散剂以维持治疗。

【病例13】

尹某,女,70岁。头胀,后头痛,伴头晕,失眠,畏热,口苦,口渴,高血压病史10年,口服尼莫地平片,服降压药后血压:160~180/80~90mmHg,舌暗红苔白,脉细数。

辨证:风眩头痛。

治则:填精养阴,清热通经。

处方:竹叶15g,牛膝50g,豨莶草25g,夏枯草50g,黄精30g,生石膏15g,葛根20g,沙参30g,知母20g,麦冬20g,熟地黄30g,7剂,水煎服。

二诊:服方7剂,头痛,头晕均减轻,仍失眠,舌紫暗苔黄,脉细数。处方:上方加黄芩10g,五加皮50g,首乌藤30g,7剂,水煎服。

【病例14】

李某,女,60岁。高血压病史3年,口服珍菊降压片,平时血压160~180/90~100mmHg,近日头痛而胀,伴恶心。现症状:头痛而胀,腰略痛,身微肿,时反酸,排便难,舌暗红苔薄,脉沉细。

辨证:风眩头痛。

治则:养阴通便,理血脉。

处方:生白术30g,生白芍30g,牛膝50g,罗布麻20g,臭梧桐30g,半夏15g,桑寄生30g,杜仲25g,海螵蛸10g,鸡内金20g,7剂,水煎服。

二诊:服方7剂,头痛减轻,血压:140/90mmHg,夜尿频,舌暗红苔薄,脉沉细。处方:上方加石菖蒲15g,山茱萸20g,7剂,水煎服。

三诊:服方7剂,头痛大减,诸症减轻,排便微难,左半身时紧,舌暗红苔薄,脉沉细。处方:上方加地龙15g,覆盆子30g,7剂,水煎服。

四诊:服方7剂,头痛基本消失,排便微不畅。处方:上方加焦山楂30g,银杏叶20g,7剂,水煎服。

五诊:服方7剂,头已不痛,大便调,诸症减轻,血压:135/87mmHg。处方:上方加石菖蒲20g,制成丸剂以维持治疗。

【按语】

《诸病源候论·头面风候》曰:“如风在首,久不瘥,则风入脑,变为头眩。”《诸病源候论·风头眩候》曰:“风头眩者,由血气虚,风邪入脑,而引目系故也。五脏六腑之精气,皆上注于目,血气与脉并于上系,上属于脑,后出于项中,逢身之虚,则为风邪所伤,入脑则脑转而目系急,目系急故成眩也。”以上5个病例结合病史,高血压病史若干年,辨病与辨证相结合为风眩头痛。

病例10为肝肾阴虚,肝阳偏亢,火热上扰,以致头胀痛,头晕,心烦;肝经火热伤津则口苦口干。方中重用石决明咸、寒,归肝经,既平肝又清肝,且不伤津液。杜仲补肝肾,淮牛膝补肝肾,引火下行,杏仁降利上逆火热。益母草活血利水降压,夏枯草、黄芩清经中之热,天冬益阴清热。

病例11肝阳偏亢,上扰清空则头痛,肝开窍于目,肝经火热上犯于目,则目热,肝经气不利则胸痛。从舌象上看有瘀血之象,故治宜平肝息风为主,配以活血清热。方用天麻钩藤饮加减,天麻、钩藤平肝息风,石决明平肝潜阳,清肝明目。白芍益阴潜阳,夏枯草、杏仁配伍清降肝火,三七、桃仁、土鳖虫活血通络。肝风多夹痰,半夏燥湿化痰。

病例12为阴虚阳亢伤气,即所谓“壮火食气”。气阴两伤,则口干,活动后心悸,白芍、玄参养阴清热,天竺黄清热化痰,沙参养阴生津。人参、葛根、黄芪相配补气升清阳。患者年老体迈,多精不足,故后又加黄精以养精,豨莶草类似夏枯草可清肝降火,活血通经。患者头痛好转后,即治其下肢肿之症状,为经脉不利,局部水湿停留,用防己、车前子、徐长卿,利湿通经脉。

病例13头胀,后头痛,伴头晕,失眠,畏热,口苦,口渴,据此脉证为精亏阴伤,阴虚则热,热扰心神。先以填精养阴,清热通经为法,取得了满意的效果,后以填精养阴,清热安神为法,病告痊愈。

病例14病在肝、脾、胃,其治首以平抑肝阳,补肝肾,利湿,运脾,制酸;继以填精,活络,降浊。

【病例15】

张某,女,73岁。左半侧头部沉重感,阵发性刺痛多年,伴腰膝酸软,舌淡红苔少,脉细。

辨证:精亏络瘀。治则:填精活络。

处方:熟地黄50g,山茱萸20g,石斛20g,地龙15g,土鳖虫15g,麦冬15g,五味子10g,石菖蒲20g,葛根20g,杜仲20g,川芎20g,7剂,水煎服。

二诊:服方7剂,头沉重感明显减轻,刺痛程度减轻,舌淡红苔少,脉细。上方加川芎10g,远志20g,7剂,水煎服。

三诊:服方7剂,头午后略胀,余均轻,舌淡红苔少,脉沉细。嘱患者继续服上方7剂,以上症状改善。

【按语】

患者年老体虚,肾精亏损不能生髓,髓海空虚,脑失濡养,加之久病入络,气血瘀滞,脑脉不通故头重、头痛。故辨证为精亏络瘀,用填精活络法治疗。用地黄饮子加减,患者无寒象故去巴戟天、肉桂,方用甘温的熟地黄与酸温的山茱萸相配,补肾填精;石斛、麦冬、五味子滋阴敛液,壮水以济火。石菖蒲、远志化痰开窍。杜仲补肝肾、强腰膝。地龙、土鳖虫通经活络,以治久病之络瘀。川芎活血行气祛风止痛,葛根升清阳。

【病例16】

于某,男,70岁。两年前因“TIA”发作住院治疗,出院后右侧头部阵发性疼痛,午后重,既往“胸部筋膜炎,萎缩性胃炎,甲减”病史。现症状:右侧偏头刺痛,视物昏花,目胀,耳鸣,下肢微肿,舌暗红苔白,脉弦。

辨证:气虚血瘀。治则:调血补气。

处方:黄芪100g,牛膝20g,桃仁10g,红花5g,赤芍15g,枳壳10g,生地黄10g,甘草10g。当归10g,川芎10g,桔梗10g,防己10g,7剂,水煎服。

二诊:服方7剂,头痛减轻,盗汗,耳鸣,少寐,舌暗红苔白,脉弦。处方:上方加生牡蛎100g,杏仁15g,沙参30g,7剂,水煎服。

三诊:服方7剂,诸症均明显好转,脘中灼,舌暗红苔白,脉弦。处方:上方加降香10g,海螵蛸5g,7剂,水煎服。

四诊:服方7剂,头不痛,脘中灼,舌暗红苔白,脉弦。处方:上方加蒲公英30g,黄芪50g,7剂,水煎服。

五诊:服方7剂,脘中仍灼,舌红苔少,脉沉细。处方:石斛30g,黄芪30g,黄精50g,枳壳15g,沙参30g,白芍20g,旋覆花15g,厚朴15g,7剂,水煎服。

【按语】

根据病史及脉证,患者因久病入络,致瘀血内阻脑脉,故头刺痛,久病耗气,致气虚清阳不升,故视物昏花,“血不利则为水”,故肿。首治以调血补气,用血府逐瘀汤加黄芪、防己,初见成效。再诊加入生牡蛎、杏仁、沙参以和阴散结,利气益阴。头痛基本治愈后主要治其既往疾病。

【病例17】

郭某,女,52岁。头痛2年,微热5个月,加重1个月。该患者于2005年9月因左眼红、痛就诊于北京同仁医院,诊断为左眼慢性虹膜炎。2005年12月因左耳听力下降伴头晕10个月,左耳流脓5个月就诊于北京大学第三医院,诊断为左耳慢性化脓性中耳炎继发局限性脑膜炎并行左乳突根治术,左鼓室形成术。术后2个月开始出现头痛,头部核磁平扫示:左额颞顶大片水肿信号,考虑颅内感染,尚未形成脑脓肿。此后就诊于北京、天津、哈尔滨等各大医院,具体用药不详,颅内感染未得到控制。2008年4月头部CT平扫(哈医大一院)示:左颞顶区低密度水肿,左侧脑室受压变窄,左侧颞区和顶区脑沟较对侧变浅;中线向对侧略移位。诊断:化脓性脑炎。现症状:头痛,左侧颈部、耳部肿胀感,左眼视力下降,微热,恶风,畏寒,手足冷,时痉,舌淡苔少,脉细。

辨证:肝风头痛。

治则:清热利湿,消肿止痛。

处方:天花粉30g,桂枝15g,生白芍15g,泽泻20g,白术30g,防己15g,甘草30g,4剂,水煎服。

二诊:服方4剂,热退身轻,头痛减轻。处方:生白术30g,生牡蛎100g,甘草20g,地龙15g,防己10g,土鳖虫15g,黄芪50g,人参10g,皂角刺15g,白芷20g,荜茇30g,泽泻15g,吴茱萸15g,茯苓30g,桂枝15g,7剂,水煎服。

三诊:服方7剂,病情好转,左耳后时有胀感,口鼻干,舌淡红苔少,脉沉细。处方:上方减桂枝,茯苓,加黄精40g,沙参30g,黄芪30g,14剂,水煎服。

四诊:服方14剂,复查头部CT示:脑水肿减轻大半。头痛明显减轻,左侧颈部、耳后时有肿胀感,易怒,舌淡红苔白舌尖少苔,脉沉细滑。处方:上方减沙参,防己,加连翘30g,橘叶30g,郁金30g,14剂,水煎服。

五诊:服方14剂,偶尔头痛,颈部肿胀感明显好转,视力亦好转,左胁下时胀痛,微畏寒,舌淡红苔白厚,脉滑。处方:上方减知母,橘叶,加生薏苡仁20g,杏仁15g,14剂,水煎服。

六诊:服方14剂,一般状态如常人,头痛已1周未发作,诸症皆好转,胃脘胀,压痛。处方:吴茱萸10g,防己15g,黄芪50g,杏仁15g,皂角刺15g,泽泻15g,土鳖虫15g,地龙15g,川芎25g,荜茇25g,黄精30g,枳实15g,白术30g。共服方70余剂,历时3个月,诸症悉除,病告痊愈。

【按语】

颅内化脓性感染,治疗应该根据临床表现辨清疾病性质,切忌见“感染”即清热解毒、攻伐或妄泻。本例患者结合病史、临床表现及舌脉,可见一派寒象,故诊为风寒入肝,为中医之肝风病,故用荜茇、吴茱萸、桂枝等温药。首治以清热利水消肿,退热、减轻脑水肿为要务,使头痛减轻;继则以祛风散寒,通络散结,利水消肿,进一步祛除病邪,以免后患;再则以养精为主,配合活络散结,利水,祛风,解郁。

【病例18】

庞某,男,51岁。高血压病史10年,平时血压170~180/100mmHg,口服珍菊降压片、硝苯地平,头痛10日,右耳后偏重,颈项不利,易怒,尿不净感,排便困难,舌暗红苔白,脉沉细。

辨证:下焦伏邪,火壅于上。治则:消积活血,利气清热。

处方:杏仁20g,牛膝50g,川芎30g,葛根20g,菊花20g,生白术30g,莪术25g,橘核25g,石见穿15g,草决明25g,夏枯草30g,威灵仙25g,7剂,水煎服。

二诊:头痛明显减轻,血压降至140/90mmHg,仍自觉颈项不利。处方:上方加木瓜30g。

【按语】

本病为风眩日久,用药治疗不理想。高血压病的西药治疗,临床上用药得当,均有确切而较好的疗效,主要问题是治疗方案的合理性及用药的连续性问题。该患者即属这种情况,用药不理想,应联合用药或更换药物。另外导致血压升高的诱发因素也较多,如本例病人潜在的颈椎病及前列腺炎,处方的针对性即在于此,1周后血压即明显下降,二诊后病情稳定。

(张春晓)

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