胸片：两肺纹理增多、紊乱、模糊、肺野透亮度增高；左下肺野可见片状模糊影，边缘不清，密度不均，双肺门不大，心影稍大，左心缘向左下扩大，双侧肋膈角变浅变钝，以右侧明显。双膈面低平、显示欠规整。心脏彩超：RV22mm，LV53mm，LA35mm，PA23mm，RA31mm，AO31mm，EF39.3％，FS：19.4％。入院西医诊断：
①冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心律失常，心衰Ⅲ级；②原发性高血压3级（极高危）；③慢性支气管炎；④慢性阻塞性肺气肿。中医诊断：胸痹。
这患者是在晚上那位学生值班时住进病房的，当时啊，他就按照常规的西医处理，予单硝酸异山梨酯（欣康）、肠溶阿司匹林、尼群地平、维生素B1等口服，静脉予以硝酸甘油5mg静脉滴注，未作其他治疗。
第二天上班，他请我查看患者，查完房接下来我们共同讨论治疗方案，他以开玩笑的口气对我说：“教授，你说心衰中药治疗效果好，这位患者你能单用中药治疗吗？”我没直接回答，反问他，你说患者是什么证型？如何辨证用药？他说当属心气虚衰，治当补益心气，用全真一气汤吧？大概是他读过我以前在网上发表的文章，说全真一气汤治疗心衰的作用好，所以，说到心衰，就想到我说的什么方治疗心衰效果好的话了。由于目前西医的病名易于为读者接受，所以写书写文章的人在讨论中医的时候，常常把西医的明确诊断写出来放在讨论的前面，很多人读完了，就只记得什么方治疗西医的什么病好，却忽视了文中中医辨证施治的讨论。产生这种情况的原因有两种，一是这中西医病名对照误导了青中年中医师，在他们对中西医诊治疾病的特点缺乏了解的时候，容易认为某一病中医某方治疗效果好，再来了相同的患者，就依葫芦画瓢，全然不明了中医“因人、因地、因时”辨证用药是取得疗效的关键；另一种原因是青中年中医师，不能严格要求自己，通过刻苦学习掌握中医辨证的精髓，总希望走捷径，按照中西医病名对照的原则，寻找所谓的奇方、妙方。其结果是什么？就是临床数载看不到真正的中医疗效，慢慢地对自己的专业失去了兴趣。
我起手开了个升陷汤，然后告诉他，除了口服的西药外，停用静滴硝酸甘油，只予黄芪注射液静滴，暂时不要用速尿、西地兰之类，密切观察病情变化！对这个83岁的Ⅲ级心衰老年患者来说，停用了强心、利尿、扩血管三大类抗心衰的药物，在目前这种医疗环境下，是有相当风险的。我为什么这么做？我说过，学好中医的关键，就是要对中医有信心，我不能让这千里求学的学生走来就对中医的疗效产生怀疑，那样就会动摇他的学习信念！处方如下：
白参10g，黄芪30g，升麻3g，柴胡5g，知母10g，桔梗10g，山茱萸30g，紫菀10g，款冬花10g，丹参20g，怀牛膝20g。4剂。
服方的第二天，病人胸闷气促就有明显的好转，大便通。第四剂服完，胸闷气促就基本缓解，已能平卧休息，但在活动后仍会出气不赢（动则短气不足以息），咳嗽较前减轻，痰白少黏，纳增，寐安，小便有尿意后，能有一定的控制，但未走及厕所就尿在裤中，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。转方如下：
生黄芪30g，参须10g，升麻3g，柴胡5g，山茱萸20g，覆盆子10g，紫菀10g，款冬花10g，怀山药30g，益智仁10g，金樱子10g，乌药6g，菟丝子10g。
以此方守方治疗半个月，患者无明显胸闷气促等不适，能平卧，偶咳少痰，纳寐可，小便能自控，查体：呼吸18次／分，脉博72次／分，血压120／60mmHg。
颈静脉不充盈，双肺无明显干湿啰音，心率72次／分，偶可闻及早搏音，无明显病理性杂音，双下肢不肿。胸片示双侧胸腔积液完全吸收。
患者出院了，我问那学生这患者是口服西药的效果呢？还是中药的效果，他说是中药的效果。我想大凡对这几味西药药理有了解的朋友都会得出这么个结论。
我又问他：“中医能治重病吗？”他说：“能！我没白来！”这是个小插曲。
但我要提醒大家思考的是，倘若这患者不讲辨证施治，用西医的思维，按图索骥般使用心衰效方全真一气汤能取效吗？
现在让我们一起来分析，首先我们看看全真一气汤的组成和功效，该方出自明末清初冯兆张《冯氏锦囊秘录》，全方由熟附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝组成。冯氏认为患久病重病，必脏腑牵连受累，以脾肾最为吃紧，曰：“脾肾阴阳两虚，上焦火多，下焦火少，脾阴不足，肾阴虚损。盖少阴脏中，重在真阳，阳不回则邪不去；厥阴脏中，脏司精血，血不养则脉不起。故用此方以使火降，水土健运正常，精气一复，百邪外御，俾火生土，土生金，一气化源，全此一点真阴真阳，镇纳丹田，以为保生之剂而已，取名曰全真一气汤。”由此可见该方适用于脾肾阴阳两虚之危重症，其脏腑定位在脾肾，尤以肾阴肾阳两虚为关键。
再来看看这位患者证候：胸闷气促，难以平卧，心悸心慌，短气不足以息，动则加剧，感到心气要脱，咳嗽咳白色黏稠痰，纳差，小便失禁，大便5天未解，舌质暗淡，苔白，脉细结代。参照前面我所说的大气下陷的辨证要点，大家很容易就能看出此患者脏腑定位在心肺，其病机关键在于心肺气虚，宗气司呼吸以贯心脉，心肺气虚治当大补宗气，所以选用了升陷汤。或云咳嗽咳白色黏稠痰当有痰阻，但肺气虚，气不布津，亦可聚津为痰。肾司二便，或云小便失禁，大便5天未解当责之下焦肾之亏虚，封藏失职。但大气下陷，固摄无力，小便亦可失禁。
肺与大肠相表里，上焦肺虚，宣畅不能，下焦亦闭，亦可有便秘，故有治便秘宣上以通下之法，前人说桔梗、紫菀可以通便即从此来。舌质暗淡系宗气亏虚，不能贯心脉以行血，血有瘀阻之象，故方中佐入丹参一味活血以通心脉。
第二首方只是在前方中合用了缩泉丸加用菟丝子以益肾固涩，勿需作更多的分析，依旧是把升补宗气放在首位，大家稍加思考就能明白。
现在我想请大家回想一下，就前面我所说的治疗心衰的医案所用的方剂有几首？有桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、真武汤、升陷汤、全真一气汤……，这些方在方剂学书中分类不同、组方不同、功效不同，但都在治疗心衰的时候收到了满意的效果。倘若按中西医病名对照的方法去开方，那么当你面对一个心衰的患者，面对这众多的有效方剂，我想你一定会感到无所适从！
辨证施治是中医取得良好临床疗效的不可动摇的基石，绝不可抛弃！
案3
接下来我们再接着说一个顽固性心绞痛的病例的治疗经过。这是个70岁的女性患者，患冠心病5年，一直以西药治疗，心绞痛时有发生，到入院的时候啊，病人的心绞痛发作频繁到什么程度，只要稍一运动，心绞痛就发作，发作的时候以左半边整个胸部、左上肢疼痛不可忍受。这位患者的爱人在我科治疗，于是他也住到了我们科。人性化管理，我们把这老两口单独安排了一个病房。
入院的时候，检查患者心电图表现为：房颤，左束支传导阻滞，室内差异性传导，多发房早、室早。心脏彩超显示左室扩大，二尖瓣关闭不全，EF下降等。
住院医师给予规范的西医治疗，当然这大家都知道，用单硝酸异山梨醇静脉滴注扩冠，口服肠溶阿司匹林降黏，β受体阻滞药减慢心率、减少心肌耗氧量并预防猝死，贝那普利口服阻止心肌重构，同时予丹参粉针注射液静滴等，很标准的西医治疗方案。实话说，当前的青中年中医的西医水平比他们的中医水平高出很多，尽管这是一个非常不正常的现象，但确实如此，好像没有谁有能力改变。中医的前途令人担忧就在此！在中医院看病不给患者吃中药是说不过去的，在患者入院第2天是常规的教授查房，于是，便请某教授开了一个中药方。该方以瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物加上了九香虫理气止痛。
这种中西医结合治疗的方案治疗了1周时间，患者的病情无明显改善。患者睡在床上只要一翻身，心绞痛就发作，后又加上钙离子拮抗药，也没见任何好转。
住院医生请示我，我说西药不行，好好辨证，把中药加上去可能会有好效果。他就说某老教授开方了，效果也不理想啊。当然我就不好多说了，我不能否定上级医师的治疗思想吧。那就请个西医的专家会诊吧。会诊的结果当然诊断没问题，我们提出转给他们做介入。专家说，这位患者心绞痛这么重，可能是多支病变，效果可能不好，介入花费多，效果不好也难以向病人交待，还是先保守吧。于是他提出一个中心思想，想尽一切办法减轻心脏耗氧，一是静脉滴注硝普钠把收缩压降到90mmHg减轻心脏的后负荷；二是用β受体阻滞药减慢心率到55次；三是用地西泮（安定）让患者睡觉。按照这种办法患者的心绞痛就可能会解决。呵呵，西医就是直观好理解啊，线性思维！
接下来就按这办法给这位患者治疗，1周过去了，病情仍然没有任何改变，整天躺在床上动也动不得，还是一动就胸痛臂痛不可忍受，需要持续含服速效救心丸方能缓解。患者住院都半个多月了，再没效就真说不过去了。
患者的一朋友在周末找到我，说，教授，西医该用的都用了，就是没好效果，你给想想办法吧。要想办法就只能从中药入手了，我说，你让病人停服原来的中药，我给开药试试。仔细地看过这病人，通过四诊，得出这么一组证候：心胸疼痛，连及左臂，动则即发，持续很久，气短乏力，食少倦怠，下肢不温，夜尿频频，舌质淡红，质偏暗，脉结代无力。于是我开出这么个方来，弃前面未服完的中药。停丹参粉注射液，改静脉滴注生脉注射液。
生黄芪50g，白参10g，葛根30g，丹参20g，仙茅6g，淫羊藿10g，旋覆花10g，茜草10g，当归20g。患者服方3剂，胸痛大减，6剂胸臂痛就完全缓解。
我们来一起分析一下，目前对冠心病心绞痛的治疗，西医已经形成了比较规范的治疗方案，如果说用药效果不好，可能也就只能像象这个病案中的教授使用的方法了。但有一点，既使有效，也还是不能很好地解决问题，你不能整天就用安定让病人睡啊，不睡了，活动了，心肌耗氧量增加了，又痛起来怎么办呢？所以对于这类的病人，不能在西药一棵树上吊死。
然而很多时候，用方取不了很好的效果，为什么？这我有过论述。中西医病理对照研究、病名对照的临床使用，使得当今很多中医的观点不再是正宗的中医理论了，总是或多或少地参有西医的成分在内，心血管科中医看冠心病总是跳不出冠心病等于胸痹，而治疗必须活血通络的圈子，问题就在这儿！
中医治病讲究治有病的人，其要点在于把握“生病的人”内环境失衡的关键，你把握住了，你就可能技高一筹。想想，为什么现在都说胸痹心痛血瘀证最多，很重要的一点就是胸痹心痛其部位固定不移，这是血瘀证的一个诊断要点。但要是仅凭这点就说有血瘀则是不对的，试想一下，胸痹心痛的病人是不是绝大部分都具有这点？因此在临床上，我们不能仅凭这个疼痛的特点加以定论，必须找到其他佐证，比如舌质暗，有瘀点瘀斑，舌下脉络增粗扭曲，脉涩等。
有人会问书上说的啊，胸痹心痛的病机在于心脉痹阻啊，但心脉痹阻不能等同于瘀血，前者说的是病机，后者说的是病理产物。心脉痹阻说的是脉流不畅，但不一定就有瘀血产生。脉流不畅或因寒，或因虚（气虚），或因痰不同，祛其因，其脉自畅，并非一定要用活血通络的药物为主组方。
这个病人最大的特点就是稍劳就发，气短乏力，食少倦怠，典型的气虚，气有推动血行的作用，这气虚了，你不补气，只是活血是没用的，为什么，活血药物多辛香，辛香多耗气，所以首次用方就没什么效果了。后面的方子以参、芪补气，佐以肝着汤辛润通络，因有阳虚证候，再加仙茅、淫羊藿温元阳，丹参活血止痛，寥寥数味，病证很快缓解。古人说“大病求阴阳”，“小病求气血”，何谓求气血，即“疏其气血，令其条达，而至平和”，但疏其气血绝非就是理气活血，而是要治病求本！
中医“因人”而治其实是临床个体化治疗西医应该学习的地方。中西医病名对照在很大程度上不符合中医自身理论的发展规律，至少，可以说只是一个探索，需要不断完善的研究，因此，对于“中西医病名规范”这个成果来说，学中医的人一定要正确地对待，千万别忘了辨证施治才是中医选方用药和取得满意疗效的前提。我想，读者们通过这几例病案的学习，一定会有所感悟！
