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第29章 排卵障碍(8)

许润三认为,一般初诊闭经病人,应审其有无月经来潮之势,若白带较多,乳房胀,小腹坠胀,脉滑,或B超示子宫内膜增厚,可选用瓜蒌根散通经,处方:桂枝10g,桃仁10g,虫10g,赤芍、白芍各10g,天花粉10g;偏肝肾阴虚或无明显征象者,方用:熟地黄10g,当归30g,白芍10g,山茱萸10g,紫河车10g,枸杞子20g,女贞子20g,川续断30g,香附10g,益母草20g;偏肾阳虚者,方用:仙茅10g,淫羊藿10g,巴戟天10g,肉苁蓉10g,女贞子20g,枸杞子20g,沙苑子20g,菟丝子20g,香附10g,益母草20g;体胖,肾虚痰湿之体,选用:鹿角霜10g,生黄芪30g,当归30g,白术15~30g,枳壳15g,半夏10g,昆布10g,益母草20g。

哈荔田认为血滞宜通枯宜补,强攻峻补皆非度;实不过苦寒辛燥,虚不忘辛热滋腻;枯滞总宜行血活血,经通养荣滋阴液。蒲辅周对闭经属于血寒者用温经汤、当归四逆汤加减;石瘕兼表证者用吴茱萸汤;血气凝结用大黄虫丸,虚不任攻者用泽兰叶汤;气郁用逍遥散加香附、泽兰,兼服柏子丸;血虚用十全大补汤、归芪建中汤等;生育过多,血海空虚用养荣汤;房劳过伤用六味地黄汤;中气虚,消化力差用补中益气汤或无味异功散。

刘云鹏认为求子之道,莫如调经,经病所致的不孕,分10型进行论治,10型之中以肝气郁结为多,该型以自拟调经Ⅰ号方(柴胡9g,当归9g,白芍9g,益母草15g,香附12g,郁金9g,川芎9g,甘草3g。)加减;酌情辨证调经,分期治疗:经前以理气为主,用自拟调经Ⅰ号方;经期以活血为主,用自拟益母生化汤:当归24g,川芎9g,桃仁9g,甘草6g,姜炭6g,益母草15g;经后以补虚为主,亦随胞脉气血的盛衰,按法调制,常用自拟益五合方:益母草15g,熟地黄15g,当归12g,丹参15g,茺蔚子12g,香附12g,川芎9g,白芍9g,枸杞子15g,覆盆子9g,五味子9g,白术9g,菟丝子15g,车前子9g;李祥云对黄体功能不全分4型:肾阴虚用清热固精汤加减;肾阳虚用大补元煎加减;脾虚用固冲汤加减;肝郁气滞用理气活血汤加减。

笔者无排卵性不孕治验:肾虚无卵,亟当壮水益火:偏肾阳虚者用右归丸加淫羊藿、紫石英;偏肾阴虚者用左归丸加玄参;肝气郁结,须知疏肝理气:药用柴胡疏肝散;气滞血瘀,切记行气活血:药用开郁种玉汤加王不留行、炒穿山甲、延胡索;气血两虚,莫忘补益气血:药用八珍汤。

2.辨病与辨证相结合 连方认为辨病与辨证相结合调治是提高不孕症疗效的关键,并主张应以保养精血为要,反大苦大寒,或辛燥之品皆当慎用,而以甘温咸润养柔之剂为佳。

3.专病专方 著名中医妇科学家赵松泉研究认为以补肾与活血药组成的排卵汤,疗效明显优于单纯补肾方的疗效,并创立三个排卵汤:闭经排卵汤(主治月经稀发错后、闭经,量少,肾阳偏虚者):柴胡、赤芍、泽兰、益母草、鸡血藤、怀牛膝、生蒲黄、女贞子、覆盆子、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、肉苁蓉;崩漏排卵汤(主治月经先期量多,淋漓不断、肾精不足者):生龙牡、乌贼骨、龟甲、女贞子、旱莲草、地骨皮、柴胡、白芍、续断、山茱萸、菟丝子、枸杞子、生地黄、石斛、椿皮、侧柏叶;培育排卵汤(用于黄体功能不足,久不受孕及有习惯性流产的患者):桑寄生、菟丝子、续断、杜仲、白术、石莲子、苎麻根、芡实、山茱萸、升麻、熟地黄、山药。

蔡小荪育肾通络方(孕Ⅰ方):云茯苓12g,大生地黄10g,怀牛膝10g,路路通10g,公丁香2.5g,制黄精12g,麦冬10g,淫羊藿12g,石楠叶10g,降香片3g。蔡小荪育肾培元方(孕Ⅱ方):云茯苓12g,生地黄、熟地黄各10g,仙茅10g,淫羊藿12g,鹿角霜10g,女贞子10g,紫石英12g,巴戟天10g,麦冬12g,山茱萸10g。

李淑玲采用排卵助孕汤(熟地黄、当归、何首乌、菟丝子、山药、茯苓、女贞子、枸杞子、淫羊藿、川芎、黄芪、党参、甘草。加减:月经后12~16天服药时去熟地黄、当归、黄芪、党参,加柴胡、鸡血藤、泽兰、川牛膝、益母草。每日1剂,25天为1个疗程)治疗肾虚无排卵不孕疗效较好。

朱敏华、李淑玲采用促排卵汤(柴胡10g,赤芍、白芍各10g,旱莲草10g,怀牛膝10g,菟丝子12g,枸杞子12g,淫羊藿10g,紫石英30g,当归10g,益母草20g,女贞子12g,甘草6g)治疗排卵障碍性不孕症的妊娠率明显优于单纯使用西药的治疗效果。张海峰采用促黄体汤(制香附、柴胡、熟地黄、当归、白芍、枸杞子、仙茅、淫羊藿、川续断、山茱萸、紫河车、菟丝子、川芎、甘草)治疗黄体功能不足所致不孕,获得显著疗效。李祥云等用自拟扶黄煎(菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角粉、山茱萸、怀山药、制龟甲),肾虚肝郁加川楝子、制香附、当归、川芎,肾虚宫寒加紫石英、石楠叶、附子(先煎)、当归、艾叶,肾虚脾弱加党参、黄芪、枸杞子、黄精、熟地黄。治疗72例,妊娠率为84.72%。姚石安、夏桂成对74例黄体不健患者采用自拟助孕方(全当归、炒白芍、怀山药、菟丝子、大熟地黄、炒柴胡)进行治疗,经后期加女贞子,接近排卵期加巴戟天、制香附直至月经来潮,3个月经周期为1个疗程,有习惯性流产者,妊娠后继续服本方直至妊娠3个月同时进行心理疏导,结果治疗1年之内妊娠者39例,妊娠率为52.7%,黄体功能恢复率为82.4%。

北京中医医院等应用自拟的“坤宝Ⅲ号”治疗肝郁型黄体不健不孕症30例,结果显著改善了基础体温(BBT)图像,具有降低PRL,调整E2作用趋势,妊娠率为20%,总有效率为96.67%,其疗效与孕激素治疗基本相同。李石林用补肾育精汤治疗不孕症188例,在排卵前期酌情应用药性缓和的化瘀药,取得较好疗效,认为活血化瘀药用量宜小,提示了补肾活血是不孕症治疗中的技术环节。吕春英等认为心神对生殖起主导作用,对无排卵性不孕症患者于经行后期加入酸枣仁、柏子仁等养心安神之品,经间期采用补肾活血宁心法,以熟地黄、川续断、柏子仁、合欢皮等加减治疗60例,总有效率达86.7%。王玉东,连方研究认为补肾益气、活血通经是促卵泡发育的有效治法,对肾虚型卵泡发育障碍患者有较好的疗效,比单纯的补肾气疗效显著。补肾活血中药的疗效机制与抑制抗体对卵巢细胞的免疫效应,改善卵巢内分泌水平,从而相应改善卵巢血流而促使卵泡发育有关。经统计,中药治疗黄体不健性不孕,补阳类中以菟丝子应用最多,达94%,巴戟天次之,为49%;补阴类以枸杞子居首,补血类冠以当归,补气类怀山药为主,理血药多用川芎,理气药常用香附。刘奉五四二五合方:当归9g,白芍9g,川芎3g,熟地黄12g,覆盆子9g,菟丝子9g,五味子9g,车前子9g,牛膝12g,枸杞子15g,仙茅9g,淫羊藿12g。黄绳武对子宫发育不良而致不孕拟“温润添精”之法,以八珍汤加枸杞子、菟丝子、川椒、香附、鹿角霜、紫河车、淫羊藿等。蒲辅周对妇人胞宫虚寒不孕多选用温经汤治疗。

李衡友菟蓉合剂:菟丝子12g,肉苁蓉6g,怀山药12g,熟地黄12g,枸杞子10g,川续断10g,当归10g,香附6g,淫羊藿6~10g。吴高媛六味紫河汤:紫河车30g(吞),仙茅10g,淫羊藿10g,山茱萸15g,熟地黄10g,牡丹皮6g,云苓10g,山药12g,泽泻10g。黄绳武温润填精汤:党参15g,白术12g,茯苓15g,甘草6g,当归10g,川芎9g,香附12g,熟地黄20g,白芍15g,枸杞子15g,菟丝子15g,鹿角胶15g,川椒6g,紫河车30g,用于子宫发育不良性不孕。

4.针灸推拿 俞理等研究说明对于低水平FSH、LH无排卵患者,电针有促进垂体分泌、促卵泡生长、促排卵的作用,而FSH、LH分泌正常,排卵障碍倾向于卵巢者,电针效果差,说明电针促排卵的效果可能与患者脑内促性腺激素释放激素(GnRH)水平及卵巢对促性腺激素的反应敏感性有关。沙佳娥等研究表明,针灸可激活脑内多巴胺系统,从而调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能。钟礼美等研究证明,在应用雌激素或中药作用基础上针刺某些穴位,发现能诱导出LH高峰,出现排卵反应,形成黄体,孕酮分泌增加,发现针刺这些穴位确实通过某种机制兴奋下丘脑-垂体系统,使LH分泌,诱发排卵。连方认为针灸取穴主要是足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经及任脉。其方法是:从月经周期第12天开始,取关元、中极、子宫穴、三阴交(双)。进针得气后通电约30分钟,每日1次,共3天。如不出现BBT双相,按同法再治3天。

5.中药人工周期疗法 中医认为月经周期性变化是肾-天癸-冲任-胞宫之间的相互影响,相互调节的结果,肾-天癸-冲任-胞宫构成中医之“性轴”,与现代医学的下丘脑-垂体-卵巢轴有着相似之处。

1980年,张丽珠等报道“中药人工周期疗法”配合西药,其疗效高于国外周期治疗水平。程泾于1984年著《月经失调与中医周期疗法》一书,进行了较系统的论述。

夏桂成认为,调周法既有固定的特点,又必须根据临证病变差异进行辨证加减,亦即是辨病辨证相结合的治疗方法。夏桂成根据月经周期生理病理特点,运用奇数律探究女性生殖发展规律,将月经周期划分为七个时期,即行经期活血调经,重在祛瘀;经后初期滋阴养血,以阴扶阴;经后中期滋阴养血,佐以助阳;经后末期滋阴助阳,阴阳并调;经间排卵期补肾活血,重在促新;经前期补肾助阳,辅助阳长;经前后半期助阳理气,补理兼施,使调周法深化。夏桂成认为调周法临床使用时,必须测量基础体温(BBT),观察雌激素变化,B超监测排卵等,通过西医检查的优势,掌握微观的深层次资料,有助于了解月经周期中不同时期的变化特点,中西医各取所长,宏观与微观相结合,才能不断提高调周法疗效。

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