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第23章 排卵障碍(2)

尤昭玲将本病分4种证型:肾虚用右归丸加减;痰湿阻滞用苍附导痰丸合佛手散加减;肝郁化火用丹栀逍遥散加减;气滞血瘀用膈下逐瘀汤为主加减。徐福松、莫惠等将其分为4型:肾虚痰湿证用肾气丸(《金匮要略》)和二陈汤(《和剂局方》);痰湿阻滞证用苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)加减;肝郁化火证用丹栀逍遥散(《女科摄要》)加减;气滞血瘀证用膈下逐瘀汤加减。刘云鹏认为求子之道,莫如调经,经病所致的不孕,分10型进行论治,10型之中以肝气郁结为多,该型以自拟调经Ⅰ号方(柴胡9g,当归9g,白芍9g,益母草15g,香附12g,郁金9g,川芎9g,甘草3g)加减;酌情辨证调经,分期治疗:经前以理气为主,用自拟调经Ⅰ号方;经期以活血为主,用自拟益母生化汤:当归24g,川芎9g,桃仁9g,甘草6g,姜炭6g,益母草15g;经后以补虚为主,亦随胞脉气血的盛衰,按法调制,常用自拟益五合方:益母草15g,熟地黄15g,当归12g,丹参15g,茺蔚子12g,香附12g,川芎9g,白芍9g,枸杞子15g,覆盆子9g,五味子9g,白术9g,菟丝子15g,车前子9g。李祥云分4型:肾亏痰阻用归肾慈皂汤(经验方);阴虚内热用瓜石散加减;肾亏瘀阻用补肾逐瘀汤(经验方);肝郁化火用龙胆泻肝汤加减。王耀廷认为燥湿化痰为治标,健脾补肾乃求本,然缓不济急,故常健脾豁痰之中佐以补肾化瘀之品,曾用苍术20g,香附15g,陈皮15g,茯苓20g,胆南星10g,桂枝10g,鹿角霜50g,紫石英50g,川牛膝15g治之,效佳。

2.专病专方 柴松岩验方(菟丝子、车前子、淫羊藿、杜仲、当归、桃仁、生薏苡仁、川芎等。每剂2煎,水煎至200ml,早晚各服药1次,连续用药6个月为1个疗程)具有益肾健脾、养血通利的作用,对PCOS证属脾肾阳虚型闭经进行治疗取得了良好的效果。

王子瑜对脾肾阳虚,痰湿所致的“多囊卵巢综合征”闭经不孕证常用淫羊藿、巴戟天、鹿角片、菟丝子、山药、苍术、白术、党参、制香附、当归、石菖蒲、天南星、海藻、益母草。

李广文石英毓麟汤:紫石英15~30g,川椒1.5g,川芎6g,川续断、川牛膝、淫羊藿各12~15g,菟丝子、枸杞子、香附各9g,当归12~15g,赤芍、白芍各9g,桂心6g,牡丹皮9g。

刘奉五四二五合方:当归9g,白芍9g,川芎3g,熟地黄12g,覆盆子9g,菟丝子9g,五味子9g,车前子9g,牛膝12g,枸杞子15g,仙茅9g,淫羊藿12g。

朱小南善用峻补冲任之品,如鹿角霜、紫河车、巴戟天、淫羊藿等;对气滞不孕善用苏罗子与路路通,认为二药通气功效卓越,经前有胸闷乳胀等症者,十有六七兼有不孕症,治宜疏解,选方香附15g,郁金15g,白术10g,当归15g,白芍10g,陈皮15g,茯苓15g,合欢皮15g,苏罗子15g,路路通15g,柴胡7.5g,于经前感觉胸闷乳胀时服用,至经末1~2日止。

裘笑梅对肾阳不足,子宫虚寒者用桂仙汤:淫羊藿15g,仙茅9g,肉桂末1.5g(吞),肉苁蓉9g,巴戟天9g,紫石英15g;对肝郁者用蒺麦散:白蒺藜9g,八月札9g,大麦芽12g,青皮3g,橘核3g,橘络3g,蒲公英9g。

王渭川育麟珠:当归60g,枸杞子30g,鹿角胶30g,川芎30g,白芍60g,党参30g,杜仲30g,巴戟天30g,淫羊藿30g,桑寄生30g,菟丝子30g,紫河车60g,鸡血藤膏120g,共研细末,炼蜜为丸,每日早、中、晚各服9g。

王渭川种子方:鹿角胶15g,肉苁蓉12g,枸杞子12g,巴戟天12g,柏子仁9g,杜仲9g,牛膝3g,小茴香9g,桑寄生15g,菟丝子15g,覆盆子24g,淫羊藿24g。

蒲辅周对妇人胞宫虚寒不孕多选用温经汤治疗。

哈荔田天龙散:女贞子15g,旱莲草10g,菟丝子20g,仙茅15g,石楠叶15g,龙胆草7g,牡丹皮9g,瞿麦穗9g,天龙散(大蜈蚣1条,九香虫5g)共研面冲服,用于痰湿不孕。

笔者用补肾、疏肝、祛痰、活血等多种治法,从中药内服、中药敷贴、针灸、药枕等多种给药途径深入探讨促排卵之路。

(1)将112例不同类型的无排卵致不孕患者,随机分为治疗组[采用自拟补肾种子丹:紫石英40g,枸杞子、菟丝子各20g,鹿茸1g(冲),紫河车3g(冲),肉苁蓉、五味子、淫羊藿、覆盆子各10g,熟地黄25g,砂仁2g。从月经第5天开始,每日1剂,连服6~12剂。闭经者采用服3剂,停3天,再服3剂,再停3天的服药方法]59例;对照组(采用氯米芬)53例,结果经统计学处理,P<0.05,说明实验组疗效明显优于对照组。结论:补肾种子丹是促排卵较理想的方法,补肾法确有促排卵之功,亦证明了中医肾主生殖理论的正确性。

(2)将149例无排卵不孕症患者随机分为补肾疏肝组(采用自拟补肾疏肝方:

紫石英30~60g,川椒2g,巴戟天、枸杞子、菟丝子、川续断、肉苁蓉、熟地黄各10g,柴胡、香附、枳壳、夜交藤各10g。从月经第5天开始服用,每日1剂,连服6~10剂;月经周期紊乱者,服3剂,停3天,然后再服3天,再停3天)77例;补肾组(采用自拟补肾方)72例。结果:经统计学处理,P<0.05,说明补肾疏肝组疗效明显优于补肾组。结论:补肾疏肝法是促排卵较理想的方法,并认为无排卵不孕患者均有不同程度的肝郁表现,卵子有规律的排出与肝的疏泄功能有密切关系。

(3)将132例无排卵不孕症患者随机分为祛痰补肾组[采用自拟祛痰补肾方:

紫石英40g,紫河车粉(冲)3g,川椒2g,巴戟天、枸杞子、川续断、熟地黄各20g,肉苁蓉、淫羊藿各10g,陈皮、制半夏、茯苓、竹茹、白芥子各10g。从月经第5天开始服药,每日1剂,连服6~10剂;月经周期紊乱者,服3剂,停3天,然后再服3剂,再停3天]67例;补肾组65例(采用自拟补肾方)。结果:经统计学处理,P<0.05,说明祛痰补肾组疗效明显优于补肾组。结论:祛痰法可促排卵,补肾与祛痰结合,可以收到更好疗效。笔者还发现不少无证可辨或用多法治疗无效的无排卵不孕患者,投祛痰补肾法常可奏效。

(4)将126例无排卵不孕症患者随机分为补肾活血组(采用自拟活血胤嗣丹:

紫石英30g,川椒2g,巴戟天10g,枸杞子10g,川续断20g,肉苁蓉10g,女贞子12g,炒桃仁10g,红花10g,鸡血藤12g,川芎10g。从月经第1~5天与月经第13~17天各服5剂,水煎服。月经紊乱者,服3剂,停3天,然后再服3天,再停3天)65例;补肾组61例。结果:经统计学处理,P<0.05,说明补肾活血组疗效明显优于补肾组。结论:活血可促进卵子的生长、促进排卵、促进精卵的结合。

(5)将108例不同类型的无排卵不孕患者随机分为实验组[采用自拟排卵毓麟汤:紫石英40g,肉苁蓉10g,枸杞子20g,菟丝子20g,鹿茸1g(冲),紫河车3g(冲),五味子10g,人参10g,麦冬12g,益母草12g,红花10g,半夏10g,竹茹10g,香附10g,青皮10g。从月经第5天开始,每日1剂,连服5~12剂。闭经者采用服3剂,停3天,再服3剂,再停3天的服药方法]56例;对照组(采用氯米芬)52例。结果:

经统计学处理,P<0.05,说明实验组疗效明显优于对照组。结论:排卵毓麟汤是促排卵较理想的方法,并认为肾虚虽为无排卵的重要原因,但无排卵不孕患者均有不同程度的肝郁血瘀、痰湿表现,肝主疏泄,卵子有规律的排出与肝的疏泄功能有密切关系,此外瘀血、痰湿皆可影响卵子的生长与排出。

(6)将253例无排卵致不孕症患者随机分为以求嗣丹(人参、黄芪、枸杞子、菟丝子等药物,研末为水丸,每服9g,每天3次。从月经第5天开始,连服20天。闭经者采用连服20天,停服10天,再连服20天,再停10天的服药方法)治疗的实验组(129例)和以氯米芬治疗的对照组(124例)。结果:实验组与对照组促排卵疗效无差异(P>0.05),而痊愈(妊娠)疗效有明显差异(P<0.01)。结论:求嗣丹对气虚而又肾精不足所致无排卵致不孕症有较好的临床疗效,且用药后均有不同程度的增强体质作用。

(7)用自拟氤氲育子汤(紫石英40g,淫羊藿15g,菟丝子20g,枸杞子20g,露蜂房10g,川椒2g,人参10g,益母草12g,王不留行10g,红花10g,香附10g,柴胡10g,枳壳10g)与氯米芬促排卵进行对照研究,结果氤氲育子汤的妊娠率高于氯米芬,并认为卵子有规律的排出与肝的疏泄功能有密切关系。

3.针灸推拿 谢红亮等用针刺配合滋肾育胎丸治疗PCOS 30例,针刺取体穴:关元、三阴交(双)、太溪(双)、太冲(双)、子宫或卵巢(双侧,交替),平补平泻,留针30分钟,留针期间,每10分钟运针1次,自月经后第5天开始,每周3次,4周为1个疗程。连续治疗3个疗程。滋肾育胎丸(党参、续断、白术、巴戟天、何首乌、杜仲、枸杞子、菟丝子、熟地黄等),每次5g,每日3次,于月经后第5天开始服用,15天为1个疗程,连续治疗3个疗程,取得较好疗效。

费义娟等选取肝俞、肾俞、脾俞、关元、子宫穴、三阴交,于末次月经第5天开始进行针刺,每日1次,每次30分钟。以电针刺激,频率3Hz。连续15天,3个周期为1个疗程。治疗PCOS患者30例,有效率为86.67%。

史常旭等采用中药、针刺、中药加针刺联合治疗PCOS 117例,中医辨证为痰湿、肾虚痰湿、肾虚三型,分别给予中药方剂。其针刺,取穴为关元及双侧子宫穴,月经后第14~17天每天针刺1次,每次留针15分钟,联合治疗有效率达92.78%,单用中药或针刺有效率为60%~76%。

马仁海等应用针灸治疗PCOS 98例,取主穴为腹部六针(关元、中极、子宫、大赫、三阴交);对照组服用氯米芬。结果:治疗组治愈率94%,对照组治愈率62.5%。治疗组妊娠26例,对照组妊娠15例,有显著性差异(P<0.05)。认为针灸能够调整人体内分泌功能。

张丽梅治疗PCOS 64例,卵泡期口服自拟补肾汤(山茱萸、石斛、肉苁蓉、熟地黄、巴戟天、附子、白茯苓、石菖蒲、陈皮、香附),排卵期、黄体期辅以电针治疗(选用疏波,中等强度,针刺双侧子宫穴、中极穴)。治疗3个月为1个疗程,症状改善率96%,LH/FSH、T值下降70%。现代医学研究认为,针刺可引起脑内某些核团反应和递质变化,调整下丘脑功能而促排卵。

笔者以自拟真机散:食盐30g,巴戟天10g,川椒10g,附子10g,肉桂10g,淫羊藿10g,紫石英10g,川芎6g,香附10g,小茴香6g,麝香0.1g,生姜片5~10片,艾炷21壮(如黄豆大),麦面粉适量。先将麝香、食盐分别研细末,分放待用,再将其余诸药混合研成细末备用。嘱患者仰卧床上,首先以温开水调麦面粉成面条,将面条绕脐周围一圈,内径1.2~2寸,然后把食盐填满患者脐窝略高1~2cm,接着取艾炷放于盐上点然灸之,连续灸7壮之后,把脐中食盐去掉,再取麝香末0.1g,纳入患者脐中,再取上药末填满脐孔,上铺生姜片,姜片上放艾炷点燃,频灸14壮,月经第6天开始,每隔2天灸1次,连灸6次为1个疗程。填脐灸法治疗无排卵性不孕症109例,结果排卵率为61.5%,妊娠率为30.3%。提示该方对肾阳虚型无排卵不孕症疗效较好。

4.中药周期治疗 临床运用虽然不尽相同,但主要治疗机制即强调经后期以滋阴补肾为主,促卵泡发育;经间期滋肾活血以促卵泡排出;经前期以温补肾阳为主,促黄体功能;行经期以活血通经为主利经血正常排出。

袁雄芳将辨证论治、中药周期疗法揉和于一体,分肾阳虚、肾阴虚、痰湿3型治疗PCOS38例。各型均在月经周期不同阶段分别拟促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤、活血调经汤,经1~3个疗程治疗,结果:治愈26例,好转7例,总有效率86.8%。

王娜等在采用中药人工周期治疗PCOS中,重视B超对卵泡的检测,对B超监测示卵泡发育欠佳者,重用补肾之品。于月经后第10~12天开始用B超监测卵泡生长发育情况。若卵泡直径在15cm左右时,则连续监测优势卵泡大小、饱满状态、壁厚薄、破裂消失否及子宫后方积液、子宫内膜变化,患者自测基础体温。

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