本章论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血等病证。章名虽列举了胸满,但仅作为瘀血的伴见症状而提出,因此,胸满不是一个独立的疾病。由于上述病证均与心和血脉有密切联系,故合为一章讨论。本章虽将“惊悸”冠首,但重点则在于论述各种血证。
惊悸是猝受惊恐,其人自觉心中跳动不宁的一种病证。但严格地讲,惊和悸是两种病,从病因到症状,都各不相同。惊是惊恐,精神不定卧起不安;悸是自觉心中跳动。有所触而动曰惊,无所触而动曰悸;惊之证发于外,悸之证在于内。但惊与悸又互有联系,所以在临床上每多并称。
本章所论血证,包括出血和瘀血两部分。出血又包括了吐血、衄血、下血三种,出血的原因多为火热迫血妄行和虚寒气不摄血两种,本章中拟定了清热凉血和温中摄血两大基本法则。关于瘀血,本章着重讨论了瘀血的症状特点,并提出“当下之”的治疗原则。开瘀血学说之先河。为后世瘀血学说的形成和发展奠定了良好的基础。
一、原著精读
【原文1】 寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。
【释义】 本条从脉象论述惊和悸的病因病机。
诊得寸口脉象豆粒转动形状的,为动脉,是属惊证;诊得细软无力,重按乃见的为弱脉则为悸证。
惊证多由猝受惊吓,心无所倚,神无所归,血气逆乱,出现精神不宁,卧起不安,而脉见动摇不宁,故曰“动即为惊”。悸证多由营血亏虚,心脉不得充养,心气鼓动无力,导致脉象软弱无力,故曰“弱则为悸”。盖惊自外物触入而动属阳,阳变则脉动,悸自内恐而生属阴,阴耗则脉弱。若寸口脉动弱并见,则是心之气血内虚,又为惊恐所触,其症见精神惶恐,心中悸动不宁,是为惊悸证。从条文中脉象分析,惊与悸本有外来与内生的不同,但从临床所见,受惊必致心悸,而心悸又易发生惊恐。
惊与悸常互为因果,连续发生,故在辨证治疗时,既要看到它们的区别,也要注意它们的联系。治惊的方法,大体上不外“惊者平之”,至于治悸,则当求其所因,内伤所致的心悸,在治法上一般可以补养。
对本条的理解也有不同的解说,如陆渊雷认为惊悸列在血证之前,是说明亡血的人有惊、悸、怔忡等证而已,与动脉、弱脉无关。此说供参考。
【原文2】 师曰:夫①脉浮,目睛晕黄②,衄未止;晕黄去,目睛慧了③,知衄今止。
【词解】
①“夫”赵本及俞乔本并作“夫”,其余诸家本均作“尺”为是。
②目睛晕黄:有两种情况,一是望诊可见病人黑睛四周发生黄晕,此与黄疸病见白珠发黄有别;二是病人自觉视物昏黄不清。
③目睛慧了:指目睛清明,视物清晰。
【释义】 本条从脉证判别衄血的预后。
尺部脉浮,黑睛周围有黄晕,视物昏黄不清,说明衄血尚未停止。目睛晕黄退去,视物明晰清楚,说明衄血已停止。
尺部脉以候肾,肾寓相火,脉应沉不应浮,今反浮,是肾阴亏虚,相火不潜而内动之象。肝开窍于目,主藏血,肝肾同源,相火内寄肝肾。肝肾阴血不足,其火上炎,上扰于目,则目睛晕黄,视物不清。肝肾阴虚,阳亢火动,迫血妄行,热伤阳络则衄,故云“衄未止”。如晕黄退去,目睛清明,视物清晰,此为阴复火降,热退血宁,阳络不再受伐,血得静之兆,故知衄血当止。此条历代注家都认为肾有虚火,这一点是一致的,但有认为关及肝、胃、肺的不同,临证须察证情,不能执一而论。
【原文3】 又曰:从春至夏,衄者太阳,从秋至冬,衄者阳明。
【释义】 本条论述衄血有表热里热的不同,并与四时气候有关。
又说:从春季到夏季衄血者属太阳,从秋季到冬季衄血者属阳明。
太阳包括手太阳小肠,足太阳膀胱;阳明包括手阳明大肠,足阳明胃。手足太阳、阳明四经的经脉皆循行于鼻,故衄血与太阳、阳明经有关。本条指出人体阳气的升降浮沉与四时气候的变动有关。《素问·阴阳离合论》云:“太阳为开”,春夏两季,阳气升发,体内阳热浮越在外,此时衄血,多因阳气升发太过,损伤阳络所致,故春夏衄血属于太阳。《素问·阴阳离合论》云:“阳明为合”,秋冬两季,阳气收敛,体内阳热也潜藏于内,如里热亢盛,阳气不能收藏,甚或浮越不敛,迫血妄行也可导致衄血,故秋冬衄血属阳明。但亦有认为太阳主外,阳明主内,春夏阳气方升,这时衄血,多因于外感;秋冬阳气方降,此时衄血,多因内伤。注家多以经络学说来解释本条大意,其实衄血的原因很多,外感内伤皆可,不必拘泥,临证时根据证情而定。
【原文4】 衄家不可汗,汗出必额上陷①,脉紧急,直视不能眴②,不得眠。
【词解】
①额上陷:额上两旁动脉因血脱于上而致下陷不起。
②眴:音义同“瞬”(shun),指眼球转动。
【释义】 本条论述衄家禁汗及误汗后的变证。
经常衄血之人,不可发汗。误汗必致额上脉络下陷,脉紧急,目直视不能转动,不得眠。
衄家,指经常衄血之人。汗血同源,血之与汗,俱属阴类。《灵枢·营卫生会篇》云:“夺血者无汗,夺汗者无血”。经常失血之人,阴血必亏,即使感受外邪,亦不能用辛温发汗剂,如果误发其汗,必重伤阴血,阴血亡失则经脉空虚,故额上脉络陷而不起。阴血亏虚,经脉失养,经气不柔,故诊其脉紧急。阴血不能荣于目,目系急,故目睛直视不能转动。血虚,心神失其濡养,阴不潜阳,故不得入寐。
关于本条“额上陷,脉紧急”,历代注家有两种看法。《金鉴》认为:是指额两侧(即太阳穴部位)下陷,额上之脉紧急;尤怡则认为“额上陷”指额上两侧之脉,因血脱于上而陷下不起,而“脉紧急”是指寸口脉紧急。现代亦有注家将“必额上陷,脉紧急”断为“必额上陷脉紧急”,认为“额上陷脉”指额上两旁陷中之经脉,因额两旁经脉所居之处,本身就略为低陷,并非因误汗而陷下,而是衄家误汗导致陷中的经脉紧急。此说亦可供参考。本条亦见于《伤寒论》86条,此处重申,以示医者,凡属阴血亏损而兼外感者,汗法不可不慎。
【原文5】 病人面无色①,无寒热②,脉沉弦者,衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。
【词解】
①面无色:当从《脉经》、《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》等作“面无血色”
为是。
②无寒热:没有恶寒发热的外感证候。
【释义】 本条为内伤失血的总纲,论述衄血、下血和吐血的不同脉证。
病人颜面上没有红润光泽的血色,不恶寒发热,脉沉弦的,为衄血,脉浮弱,以手按之则无,为下血,烦躁咳嗽的,常可导致吐血。
《灵枢·决气》篇云:“血脱者色白,夭然不泽”,病人面无血色是脱血的现象,衄血、吐血及下血的病人,因出血过多,气虚血少,不能上荣于面,故面无血色。病系内伤,无外感表证,故无寒热。内伤出血的病证有吐血、衄血、下血的不同,但均可见“面无血色,无寒热”。若脉见沉弦,沉则以候肾,弦则以候肝,肝肾阴虚,阳气亢逆,血随气涌,故知衄血;若脉浮弱无力,重按则无,弱为血虚,浮为阴不敛阳,虚阳外浮之象,阳不摄阴而血脱于下,故下血。面无血色,而虚烦咳嗽,知肺阴虚而有热,虚热损伤肺络,必咯吐血。
本条脉证,有人认为当见于失血之前,也有人认为应见于失血之后。根据脉证所见,“面无血色”,是血脱的表现,故见于失血之后较合情理。内伤失血有虚实之分,结合脉证可知本条之失血,与虚劳有关。
【原文6】 夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。
【释义】 本条论述吐血重证的预后。
吐血病人伴见咳嗽、喘逆、脉数、发热,不能卧寐的,属于死证。
本条是继前第五条“烦咳者,必吐血”而来,可理解为是上条吐血证的进一步发展。吐血同时见有咳嗽、气喘,其血当自肺出,即今之咯血,咳喘伤肺络,血随咳逆而吐出。气为血帅,血为气府,气血相互依附、相互资生。吐血的病人,见脉数身热是阴血大虚,阳气不能敛藏而浮越于外的反应。阴虚则火旺,虚火灼肺,肃降失常,不但吐血不止,反而加重咳逆上气。虚火上浮扰动心神,故虚烦不得入眠。是为气将随血脱而不能归根,阴竭阳无所附而躁扰于外之象,阴阳将有离决之势,预后多险恶。
【原文7】 夫酒客①咳者,必致吐血②,此因极饮过度所致也。
【词解】
①酒客:平素嗜酒之人。
②吐血:此指咯血与吐血。
【释义】 本条论述酒客咯血、吐血的病机。
平素嗜酒之人,又见咳嗽,常可导致吐血,这是因为饮酒过度所致。
酒体湿而性热,嗜酒过度,常可致湿热内蕴。湿热壅积于胃,损伤胃络则吐血;湿热上蒸,熏灼于肺,肺失清肃则咳,进而灼伤血络则咯血。因肺胃出血皆从口而出,故笼统地称之为吐血。可见湿热伤络是导致酒客咯血、吐血的主要原因。
此条为湿热熏灼之吐血,治疗时不可专治其血,当以清除湿热为主,后世多主张用泻心汤为治。不独酒客如此,凡湿热内盛者,皆可照酒客观。
【原文8】 寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相击,此名曰革,妇人则半产漏下,男子则亡血。
【释义】 本条论述虚寒亡血的脉象。
脉象弦而兼大,但比弦脉衰减,比大脉则又中空如芤脉。弦而衰减的脉,为寒象,大而中空如芤的脉,为虚象,虚和寒的脉象合并起来,则名为革脉,在妇女主患小产、或漏下,在男子主患失血症。
本条在“血痹虚劳病”第十二条中已有论述,此处专为失血立论,故去掉该条最后“失精”二字,并与第六、七条作为对比,说明亡血不一定都导致阴虚,也可导致阳虚。
【原文9】 亡血①不可发其表,汗出即寒栗而振②。
【词解】
①亡血:泛指一切出血证。
②寒栗而振:怕冷发抖。
【释义】 本条论述亡血禁用汗法及误汗伤阳的变证。
失血的病人,不可以发汗解表,汗出后会寒战怕冷。
失血之人,气血大亏,易感受外邪,虽有表证,亦不可单用汗法解表。汗虽为津液所化而属阴,但汗出津液外渗,还必须依赖于阳气的蒸化,亡血已伤其阴,若再发其汗,不仅阴血更伤,且阳气亦要随津外泄而出现阳虚之象,周身得不到阳气的温煦,阳不能固外,故寒栗而振。
本条亦见于《伤寒论·太阳病》篇87条,在文字上虽稍有出入,但亡血家禁汗之意同。本条与第四条均论亡血者禁汗,但彼误汗后呈现一派伤阴之证,此误汗后却表现为阳虚之象,之所以有这种不同的病理机转,主要取决于内在因素,因人的体质有偏阴、偏阳之差异。如阴本虚而更发汗势必使阴液更伤;而阳本虚再误汗,则必然使阳气愈损。误汗不仅能伤阴,也能伤阳,因此,任何体质的出血病人都应忌汗。
【原文10】 病人胸满,唇痿①舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。
【词解】 ①唇痿:口唇色暗不泽。
【释义】 本条论述瘀血的主要脉证。
病人胸胀满,唇色暗而不泽,舌色青,口干燥,只想漱口而不欲下咽,无恶寒发热症状,脉象微大而迟,腹无胀满之征,但病人自觉腹部胀满,为内有瘀血。
瘀血阻滞气机痞塞,故胸满。瘀血内阻,血不上荣,故唇色不泽。心主血,舌为心之苗。瘀血阻滞,血行不畅,故令舌色青紫。瘀血阻滞,津不上承,故令口干燥,但病在血而非津伤,故只欲漱水以滋润,而不欲吞咽以补津。病为内伤瘀血,而非外感受邪,故无寒热。瘀血之脉稍大于常脉,但往来迟缓,此因瘀血阻滞,气血不畅,脉行不利所致,故脉微大来迟。瘀血滞于腹部经隧,影响气机运行,故病人自觉腹部胀满,但腹部并非宿食、水饮等有形之邪停聚,故察其外形并无胀满之征。