寒疝多由寒盛而起,本条寒疝则由素体血虚,复加寒邪内凝所致。两胁属肝,肝主藏血,血为气之母,血不足则气亦虚,气虚则寒自内生。胁腹失去气的温煦和血的濡养,因而筋脉拘急,发生“腹中痛及胁痛里急。”这种腹痛的特点,多为痛轻势缓,得按得温则减,脉弦带涩。故用当归生姜羊肉汤养血散寒。方中当归滋养肝血,行血中之滞;羊肉性温味厚补虚生血;重用生姜温中散寒,生姜之辛还可去羊肉之腥。若寒邪偏盛者,重用生姜以温胃祛寒;痛而呕吐为肝气犯胃所致,故加橘皮、白术以理气止痛,健脾和胃,降逆止呕。
【辨治要点】
主证:腹中痛,及胁痛里急,痛轻势缓,得按得温则减,脉弦带涩。
成因:素体血虚,寒邪内凝。
治法:养血散寒。
方药:当归生姜羊肉汤(当归、生姜、羊肉)。
大乌头煎与当归生姜羊肉汤同治寒疝。前者阴寒痼结,为疝之偏于寒;后者气血虚有寒,为疝之偏于虚。故一以祛寒散结为法,用乌头煎;一以养血补虚为要,用当归生姜羊肉汤。
本方除治疗血虚寒疝外,现代多作食疗方,常用于产后诸虚百损,尤宜虚寒腹痛、腰痛、白带、泄泻等。还可主治妇女月经后期量少,经行腹痛,或经尽腹痛,属血虚寒滞之证。还有人用于十二指肠球部溃疡、低血压性眩晕。对年老、体弱、久病之人属阳虚之体者,本方可用于强身去病。
【原文19】 寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
乌头桂枝汤方
乌头上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解①之,得一升后,初服二合,不知,即服三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。
桂枝汤方
桂枝三两(去皮) 芍药三两甘草二两(炙) 生姜三两大枣十二枚上五味,剉,以水七升,微火煮取三升,去滓。
【词解】 ①解:这里是指溶解。
【释义】 本条论述寒疝兼有表证的证治。
本方证比单纯寒疝复杂,临床表现为两个方面:①寒疝,以腹中痛为主证,兼四肢厥冷、手足麻木不仁,均由阴寒内盛所致。②表证,表现为身疼痛,是寒邪痹阻肌表,营卫不和之故。即属内外皆寒,表里同病,故非单纯解表或温里以及灸刺等法所能奏效,须用乌头桂枝汤两解表里寒邪。
【辨治要点】
主证:身疼痛,腹中痛,四肢厥冷,手足麻木不仁。
成因:阴寒内盛,寒邪痹阻,内外皆寒,表里同病。
治法:两解表里寒邪。
方药:乌头桂枝汤(乌头、蜜、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。
本方即大乌头煎加桂枝汤组合而成,方中以乌头温里散寒止痛为主,兼用桂枝汤和营卫而解外寒,全方共成祛里寒、和营卫的表里兼治之剂。药后如醉状,或呕吐,是药已中病的“暝眩”现象,若无其他不良反应,可不必处理;如发现呼吸喘急、头痛、心悸、口干舌麻、脉促等,是为中毒现象,应速服绿豆汤或黑豆甘草汤以解毒,或用中西医结合方法处理。
本方乌头缺用量,《千金要方》云:“秋干乌头实中者五枚,除去角。”《外台秘要·卷七》云:“秋乌头实中大者十枚,去皮生用,一方五枚。”《医心方》作五枚。以上诸说可参。
大乌头煎、乌头桂枝汤、当归生姜羊肉汤均治寒疝,但三方同中有异,临证宜详辨之。大乌头煎治疗寒盛于内的寒疝证,腹痛剧烈,甚至四肢厥逆,冷汗不绝,治宜散寒止痛;乌头桂枝汤治疗表里俱寒的寒疝证,除腹痛之外,尚有身体疼痛等表证,治宜温里解表;当归生姜羊肉汤治疗寒而兼血虚的寒疝证,腹痛绵绵,喜温喜按,牵及两胁,治当养血散寒。此外,服大乌头煎或乌头桂枝汤病情缓解后,又均可服当归生姜羊肉汤作为善后调理。可知寒疝辨证有阳虚、血亏之异,治疗有逐寒、温经之别,同时治病应充分发挥医食同源的作用。
【原文20】 其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下①其寒;脉紧大而迟者,必心下坚②;脉大而紧者,阳中有阴,可下之。
【词解】 ①下:攻下。
②心下坚:心下痞硬。
【释义】 本条论述寒实可下证的脉象与治法。
“紧”脉,是一种有力的脉象,数,乃急迫之谓;数紧相合,则为弦脉,其状如张弓之弦,按之不移,可知此种弦脉,是有力之脉,不是虚弦。脉数而弦,即弦脉而兼急迫之意,是寒实内结,因此提出当下其寒的治法。脉紧大而迟,是指大而有力的迟脉,脉大而紧,是指有力的大脉,两者均是弦脉的变脉。临证仅凭所见脉象来推测病机尚感不足,故仲景又提出必心下坚的症状,作为辨证的关键。心下坚指心下痞硬,亦是寒实内结的征象。一般而言,脉数大为阳为邪盛,脉弦、紧、迟为阴为内寒,这是“阳中有阴”的寒实内结的脉象,必须是内有寒象而又脉搏有力的,才能诊断为寒实证,而用温下法治之。
总之,弦紧是寒实的主脉,脉来弦紧兼见数、大、迟脉,皆为寒实可下之证。寒实证虽可下,但本质已属阳虚,如在正气未衰,脉象紧数或弦数有力之时,争取早期攻下,或能有效;若未下前脉象已虚,或下后大便不通,脉象转虚,则预后多不良。
附 方:
《外台》乌头汤:治寒疝腹中绞痛,贼风入攻五脏,拘急,不得转侧,发作有时,使人阴缩①,手足厥逆。
【词解】 ①阴缩:生殖器因受寒而上缩。
【释义】 论述为寒疝重证的治疗。
本方证为腹中绞痛,拘急难以转侧,发作有时,手足厥冷,并见生殖器内缩,一派阴寒内盛之象,故以温阳散寒的乌头汤治之。《外台》乌头汤原方为乌头十五枚,桂心六两,芍药四两,甘草二两,生姜一斤,大枣十枚,可知由仲景乌头桂枝汤化裁而来,由于属寒疝重证,症状较乌头桂枝汤更为严重,故增大乌头的用量,并将桂枝易桂心。
《外台》柴胡桂枝汤方治心腹卒中痛①者。
柴胡四两黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚上九味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。
【词解】 ①心腹卒中痛:突然感受外邪而致心腹疼痛。
【释义】 论述外感性胸腹两胁疼痛的治疗。
本方原出于《伤寒论》,其主治表邪未解,邪结少阳之证。《外台》用本方治疗寒疝腹中痛之证。表里俱寒的寒疝,当用乌头桂枝汤;若有表邪而里寒不甚的寒疝,或内挟郁热的心腹卒痛,则用柴胡桂枝汤治疗。以方测证,本证由感受寒邪,邪传少阳,气机郁滞,肝胆失疏,气郁化热所致。方由小柴胡和桂枝汤两方各半而成,以小柴胡汤疏表并治腹胁疼痛,合桂枝汤调和营卫,疏解外邪,和胃、止腹痛,适用于外感性的胸腹两胁疼痛。
《外台》走马①汤:治中恶②心痛腹胀,大便不通。
杏仁二枚 巴豆二枚(去皮心,熬)上二味,以绵缠搥令碎,热汤二合,捻取白汁,饮之,当下。老小量之,通治飞尸③鬼击④病。
【词解】
①走马:形容病情或药效急速,捷如奔马,故名。
②中恶:证见突然扑倒,精神昏乱,颜面发黑,心腹痛,胀满,大便不通等,俗称绞肠乌痧。
③飞尸:其病突然发作,迅速如飞,症状是心腹刺痛,喘急胀满,上冲心胸。
④鬼击:指不正之气突然袭击人体,症状是胸胁腹内绞急切痛,或兼见吐血、衄血、下血。