3.中毒型。该型多见于2～7岁儿童。起病急骤，病势凶险，畏寒高热、体温可达40℃以上，伴有严重的毒血症状，精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，可迅速发生循环衰竭或呼吸衰竭。临床以休克、中毒性脑病为主要表现，而肠道症状较轻，可无腹痛、腹泻和脓血便。根据其临床表现可分3型：
（1）休克型（周围循环衰竭型）。此型较常见，以全身毒血症状和感染性休克为主要临床表现，可见面色苍白，四肢厥冷、脉搏细速甚至触及不到，血压下降或测不出，晚期可出现少尿、无尿及轻重不同的意识障碍。
（2）脑型（呼吸衰竭型）。由于脑血管痉挛引起脑组织缺血、缺氧、脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。表现为烦躁不安、频繁抽搐及程度不等的意识障碍，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，肌张力增高，亦可出现呼吸节律不整，深浅不均，呈双吸气或叹息样呼吸等呼吸衰竭表现。此型较严重，病死率高。
（3）混合型。可同时具有上述两型之表现，最为危险，病死率很高。
（二）慢性菌痢
急性菌痢病程迁延不愈超过两个月以上者即为慢性菌痢。发生可能与下列因素有关：
如急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者；或为耐药菌株感染；亦可因患者原有营养不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等。根据临床表现可分3型：
1.慢性迁延型。急性菌痢迁延不愈，长期反复出现腹痛、腹泻、大便常有黏液及脓血、伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻与便秘交替出现。
2.慢性急性发作型。有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便，但发热及全身毒血症症状多不明显。
3.慢性隐匿型。1年内有急性菌痢病史，临床无明显腹痛、腹泻症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查肠黏膜有炎症甚至溃疡等病变。
五、辅助检查
1.血象。急性期血中白细胞总数增高多在（10～20）×109/L，中性粒细胞亦增高。慢性期可有贫血。
2.粪便检查。
（1）粪便常规检查。外观为黏液脓血便，镜检可见大量脓细胞、白细胞，少量红细胞，如发现巨噬细胞更有助于诊断。
（2）粪便培养。粪便培养可检出痢疾杆菌，为确诊依据。为提高阳性率，应在使用抗菌药物前采新鲜粪便的脓血部分，勿与尿液相混，立即送检。连续多次培养可提高阳性率。
3.乙状结肠镜或纤维结肠镜检查站。该检查适用于慢性菌痢患者，以助诊断。
痢疾杆菌不断发生耐药菌株，近年来国内外研究表明其耐药性日趋严重。耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。R质粒为质粒之一种，是染色体外遗传物质，由双股环状DNA分子组成，能自我复制，携带某些遗传信息，若与细菌染色体整合在一起，则与染色体同步复制。R质粒在细菌细胞间的传递，主要是通过接合、传导、转化三个途径，其中接合传递为其重要方式。R质粒使细菌产生特异酶，可使抗菌药物失效，当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。
预防细菌性痢疾可口服多价痢疾减毒活菌苗，它通过刺激肠黏膜产生特异性分泌型抗体IgA，菌苗对同型志贺菌攻击保护率为80％，保护期可维持6～12个月，与其他菌型间无交叉免疫。流行期间，口服大蒜、马齿苋、白头翁等也有一定预防效果。
能力训练
胡某，男，80岁，退休干部，丽水市莲都区人。无明显诱因下腹痛腹泻两天，每天排便15次以上，解黏冻样便，恶心，呕吐，胃纳减退，疲乏，无明显里急后重。体检：T37.2°C，P86次/min，无皮疹，肝脾肋下无扪及，腹软，左下腹压痛，肠鸣音亢进。急诊查血常规提示：WBC11.8×109/L，N70％，血小板304×109/L，大便常规“红细胞（4+），白细胞（2+），大便隐血（4+）”。分析以上病史，回答以下问题：
1.该患者入院时最主要的护理诊断是（）
A.活动无耐力
B.焦虑
C.有传播感染的危险
D.体液不足
E.腹痛腹泻
2.下列哪项是支持该疾病诊断的主要依据（）
A.有腹痛、腹泻、黏液血便和里急后重
B.粪便培养阳性
C.粪便镜检有红细胞、白细胞、脓细胞
D.粪便涂片查细菌
E.乙状结肠镜检查肠黏膜有充血、水肿、散在溃疡
3.预防该疾病的综合措施中应以下列哪项为重点（）
A.隔离及治疗患者
B.发现处理带菌者
C.切断传播途径
D.服用疫苗
E.流行季节预防投药
4.对该患者进行健康宣教，下列哪项错误（）
A.出院后勿暴饮暴食，避免劳累
B.隔离至临床症状消失，粪便培养阴性即可出院
C.养成饭前便后洗手的习惯
D.隔离的主要方式是消化道隔离
E.纠正不良的生活习惯
（潘桂叶、练正梅）
任务2细菌性食物中毒护理
●知识要求
1.熟练掌握各型食物中毒的临床表现、治疗要点。
2.掌握细菌性食物中毒的传播途径。
3.熟悉细菌性食物中毒的病原特点、诊断要点。
4.了解各型细菌性食物中毒流行病学特征
●能力要求
1.能进行各型食物中毒的病情观察及对症护理。
2.对患者实施正确的消毒隔离。
3.能进行科学的饮食卫生指导及其预防的健康宣教。
任务描述
兰某，男，36岁，打工，四川南充人。腹痛，腹泻6h，呕吐1次。上腹呈阵发性绞痛，较剧，无向他处放射，伴腹泻，为黄色稀糊便，量少，无黏液及脓血，共6～7次，伴里急后重，恶心，呕吐1次，为胃内容物，量较多，无咖啡样液，自觉发热，感头晕。急送至我院急诊就诊，查血常规：WBC22.7×109/L，N92.2％。拟诊断“胃肠型食物中毒”收住入院。
过程
一、护理评估
患者为细菌性食物中毒，应该安置在消化道隔离病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。询问患者平时饮食卫生习惯，尤其是发病前饮食情况及家庭和周围有无类似的患者，本次症状发生及变化情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者发病前一天曾在工作单位食堂进餐。两年前因“阑尾炎”在当地医院进行手术，术后恢复好。个人史、家庭史无特殊，无食物、药物过敏史，按计划免疫接种。
2.身体状况。护士为患者测量了T38.1°C，P84次/min、R20次/min、BP120/70 mmHg，肝脾肋下无扪及，腹软，中上腹压痛，肠鸣音亢进。
3.心理和社会状况。通过询问了解到患者对疾病认识不足，是家中唯一劳动力，存在焦虑情绪，希望尽早恢复健康。
二、护理诊断
1.疼痛。腹痛：与胃肠道炎症及痉挛有关。
2.体液不足。（或有体液不足的危险）：与呕吐、腹泻引起大量体液丢失有关。
3.潜在并发症。酸中毒、休克：与胃肠型食物中毒有关。
三、护理目标
1.患者出院时症状消失，无腹痛、腹泻、呕吐症状。
2.未发生水电解质平衡紊乱。
3.无并发症发生。
4.知道科学的饮食卫生的重要性。
四、护理措施
（一）一般护理
1.隔离与消毒。细菌性食物中毒患者应床旁隔离。严格做好炊具、食物的清洁卫生，做好厨房餐具的卫生消毒。每日用紫外线照射厨房空气，餐具煮沸或用消毒液浸泡消毒。
2.休息与饮食。急性期卧床休息，可减少体力消耗，严重者应严格卧床。鼓励患者多饮淡盐水，以补充液体，促进毒素的排泄。呕吐停止后可给予易消化的流质或半流质饮食。剧吐不能进食或腹泻频繁者，可静脉滴注葡萄糖生理盐水。恢复期过后逐渐过渡到正常饮食。
3.心理护理。由于发病后吐、泻症状显著，患者容易产生焦虑、不安心理，护士应及时向患者解释有关细菌性食物中毒的临床特点以缓解焦虑心理。
（二）用药护理
1.治疗原则。本病的病原菌或其毒素多于短期内迅速排出体外，故以对症治疗为主。症状较重者及时选用敏感的抗生素。
2.常用药物。
（1）一般治疗及对症治疗。饮食以清淡为宜，剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者可静脉补充葡萄糖生理盐水。呕吐、腹痛严重时给解痉剂，如阿托品或山莨菪碱皮下注射。脱水严重甚至休克者应积极补液，并注意维持电解质和酸碱平衡。
（2）抗菌药物治疗。感染性食物中毒，可按不同的病原菌选用有效抗菌药物，如喹诺酮类或氨基甙类，也可根据药敏试验选用抗菌药物。
3.注意事项。脱水严重甚至休克者，积极补充液体及抗休克处理。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。观察呕吐、腹泻的次数、量及性状；定时测量生命体征、记录24 h出入量；观察患者神志、面色、皮肤弹性的变化，结合生化检查结果，一旦发现有脱水、酸中毒、休克等现象应立即通知医生并积极协助医生处理。
2.对症护理。
（1）呕吐、腹泻。呕吐有助于清除胃肠道残留的毒素，一般不予止吐，呕吐频繁者可遵医嘱给氯丙嗪肌注，以减少呕吐次数，并有利于患者休息。
（2）腹痛。可腹部热敷，一般早期不用止泻药，严重者遵医嘱给予解痉剂以缓解痉挛或减轻腹痛。严重腹泻、呕吐伴高热的患者，遵医嘱应用敏感抗菌药物的同时注意观察疗效和副作用。
（四）健康宣教
1.加强饮食卫生监督及管理，禁止出售变质腐败的食物，对饮食和炊事行业人员要定期做好健康体检。
2.加强卫生宣传，提高人们的卫生素质，不吃不洁、变质或未经煮熟的肉类食品。
3.消灭苍蝇、蟑螂、鼠类等传播媒介。
4.发现可疑病例及时报告，立即终止可疑食物的食用，及早控制疫情。
细菌性食物中毒（bacterial food poisoning）是由进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。
一、病因
细菌性食物中毒分为胃肠型与神经型两大类。
（一）胃肠型食物中毒
1.沙门菌属。沙门菌属为最常见的病原菌，其中以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、鸡、鸭沙门菌等较常见。沙门菌属广泛存在于家畜、家禽及鼠类的肠道、内脏和肌肉中。肉、蛋、乳类及其制品易受本菌污染。进食未煮熟的受污染肉类、蛋类、乳类和内脏后感染而发病。
2.副溶血性弧菌（嗜盐菌）。革兰染色阴性多形态菌，广泛存在于海鱼、海虾、海蟹、海蜇等海产品及含盐较高的咸菜、腌肉等腌制食品中。
3.金黄色葡萄球菌。引起食物中毒的只限于能产生肠毒素的菌株。本菌存在于人体的皮肤、鼻咽部、指甲或皮肤化脓性病灶中，可在被污染的淀粉类、鱼、肉、乳类及蛋类等食物中大量繁殖，产生耐热肠毒素。肠毒素为致病因素。
4.其他。致病性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌等。
（二）神经型食物中毒
引起神经型食物中毒病原体为肉毒杆菌，肉毒杆菌为革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌，对热和化学消毒剂抵抗力强。本菌广泛存在于自然界，如土壤、家畜肠道，亦可附着在水果、蔬菜及谷物上。火腿、腊肠、罐装或瓶装食品被污染后，在缺氧条件下大量繁殖产生外毒素。进食含有肉毒外毒素的食物后即引起中毒。引起肉毒中毒的主要食品在我国多为发酵的豆、面制品、面酱等，国外多为罐头食品引起。
二、发病机制与病理
（一）胃肠型食物中毒
进食被细菌或细菌毒素污染的食物后，由于细菌对肠壁的侵袭性损害，引起肠黏膜发生充血、水肿、上皮细胞变性、坏死，严重者可致出血及溃疡等病理变化；或因肠毒素作用肠黏膜上皮细胞，使肠道分泌增加及对钠和水的吸收抑制等功能的改变，导致患者出现腹痛、呕吐、腹泻等胃肠炎的症状。因发病后频繁呕吐、腹泻，细菌及其毒素大多能被迅速排出，故严重毒血症或败血症表现者较少见。病程亦较短暂。沙门菌等食物中毒患者，细菌在肠道繁殖，向外排菌，具有传染性，而且患者有感染的表现如发热等，属于感染性食物中毒。金黄色葡萄球菌食物中毒则主要是由肠毒素致病，属于毒素性食物中毒。两者有所不同。
（二）神经型食物中毒
肉毒杆菌产生的外毒素经口进入消化道后，胃酸及消化酶均不能将其破坏，经肠黏膜吸收入血。主要作用于颅神经核、肌肉、神经连接处和植物神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍而致瘫痪。婴儿肉毒中毒的年龄一般小于6个月，发病机制与上述不同，可因食入肉毒杆菌芽孢或繁殖体，虽不含外毒素，但菌体可在肠道繁殖产生外毒素，经肠黏膜吸收后引起发病。病理变化以脑及脑膜显著充血及水肿，有广泛的出血点和小血栓形成为特征。
三、流行病学
1.传染源。细菌性食物中毒传染源为被病原体感染的动物或患者。神经型食物中毒传染源为携带肉毒杆菌的动物，患者无传染性。
2.传播途径。细菌性食物中毒通过进食被细菌或其毒素污染的食物、饮水而传播。神经型食物中毒主要通过被肉毒外毒素污染的食物而传播，偶可因伤口感染肉毒杆菌而发生肉毒中毒。
3.易感人群。人群普遍易感，感染后产生的免疫力弱，故可重复感染多次发病。
4.流行特征。该病多发生于细菌大量繁殖的夏、秋季，可散发亦可暴发流行。
