2.肝硬化患者手术时机选择
肝硬化患者行手术治疗前应积极评估肝功能状态，临床普遍进行Child‐Pugh分级，以评估手术死亡率和相关风险。
当肝功能Child‐Pugh分级为C级时，手术死亡率高，禁忌手术。
本例患者入院时有明显的皮肤巩膜黄染，白蛋白24.5g／L，PT具体不详，根据已有信息，患者入院时Child‐Pugh评分至少9分或以上，经内科治疗后应至少将肝功能纠正至B级及以下，再择期手术。而且在进行脾切除术前应做好充分的准备，比如，加强护肝，纠正凝血功能不全和低蛋白血症；行骨髓穿刺检查；查HBV‐DNA，明确有无抗病毒治疗指征；明确有无食管静脉曲张，应选择软质胃管，插管前应服少量液体石蜡，要特别留意，以防大出血。本例患者术前缺乏细化的肝功能评估和必要的术前加强治疗，手术时机选择欠合理。
3.脾切除术后主要并发症
脾切除术后主要并发症有：①大出血和附近脏器损伤，如撕裂脾附近的韧带和脾膈韧带、膈面黏连渗血、撕裂脾门大出血、术后急性胰腺炎；②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血，患者术后3～4d后体温又复升高者；③脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状（高热不退的主要原因）；④脾静脉血栓：血小板计数可上升达50×109／L以上，患者若出现剧烈的腹疼和血便，提示血栓蔓延肠系膜上静脉；⑤术后黄疸和肝昏迷。
本例患者术后发生门脉高压性胃黏膜病出血及胰尾炎症继发出血，应属脾切除术后并发症。
四、专家点评
患者因肝硬化失代偿入院，经内科保守治疗后好转，以解决“脾亢”为目的转外科手术，有相对的手术适应证，但术前未作全面评估，对手术的利弊及时机把握不当，有关资料收集也不完整，存在手术指征不强和术前准备不充分的问题，医疗上也没有尽最优义务，如是否必须做脾切除术、患者三系减少与骨髓造血功能关系是否明了、患者的肝功能状态、最合适的手术时机等。所幸患者没有因术后并发症而死亡。
参考文献
1.陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.
2.迟彦邦，主编.实用肝胆外科.石家庄：河北科学技术出版社，1996.
病例10肝功能损害：药物性肝病？
一、病史摘要
患者，男，39岁。因“左小腿和臀部疼痛1月”于××年8月中旬至A医院门诊，检查：抗“O”、类风湿因子、免疫球蛋白、尿酸均无异常。9月3日于该院门诊化验：谷草转氨酶26U／L，乳酸脱氢酶231U／L，肌酸激酶（CK）262U／L，肌酸激酶同工酶11U／L，羟丁酸脱氢酶148U／L，CRP31.4mg／L。诊断为：“多发性肌炎”。9月14日起门诊就诊，服用萘普生胶囊、强的松片（5mg／片，每天10片）、雷公藤片（每天三次，每次两粒）和维生素B1片等药物治疗。
次年1月（4个月后），患者感肝区不适，于1月8日停用雷公藤。当日门诊就诊，化验检查提示：总胆红素27.5μmol／L，直接胆红素10.4μmol／L，间接胆红素17.1μmol／L，谷丙转氨酶1000U／L，谷草转氨酶487U／L，“乙肝小三阳”。B超检查：脾肿大，肝内脂质沉积。经拉米呋啶联合护肝降酶等药物治疗2月后复查肝功能：总胆红素20.3μmol／L，直接胆红素4.6μmol／L，间接胆红素15.7μmol／L，谷丙转氨酶31U／L，谷草转氨酶55U／L。
3个月后患者至B医院住院治疗，检查发现戊肝IgG阳性（戊肝IgM阴性），诊断为：乙戊重叠性肝炎。5个月后患者经CT检查，诊断为腰3、4椎间盘膨出，腰4、5椎间盘左后方突出，自述经牵引治疗后左小腿和臀部疼痛症状基本消失。
10个月后化验复查：总胆红素19.8μmol／L，直接胆红素6.3μmol／L，间接胆红素13.5μmol／L，谷丙转氨酶59U／L，谷草转氨酶54U／L。14个月后复查：总胆红素15.9μmol／L，直接胆红素5.4μmol／L，间接胆红素10.5μmol／L，谷丙转氨酶130U／L，谷草转氨酶69U／L，乙肝表面抗原阳性。20个月后查戊肝IgM阴性，戊肝IgG阴性。
患者既往长期饮酒10余年，白酒4两／d。
二、医患双方争议意见
患方认为：医方将腰椎间盘突出症误诊为多发性肌炎，错误给予服雷公藤片导致患者肝功能损害，同时大剂量服用强的松也加重了肝功能损害。
医方认为：对患者的诊治符合规范，无过错存在。
三、争议相关诊疗事件分析
1.患者皮肌炎诊断是否明确
多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）的诊断标准有Bohan标准、WHO诊断标准和日本厚生省等诊断标准，标准归纳起来主要有以下几点：
（1）典型对称性近端肌无力表现，可在数周至数月内进展，伴或不伴吞咽困难或呼吸肌受累；
（2）肌酶谱升高，尤其是肌酸激酶（CK）；
（3）肌电图检查示肌源性损害；
（4）肌活检异常，Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维坏死、吞噬、再生，嗜碱性粒细胞增多，肌束周围萎缩，血管周围有炎性细胞浸润；
（5）典型皮疹，眼睑的淡紫色斑及眶周水肿，手背的红色脱屑性皮疹［常见于掌指关节和近端指间关节，称为戈谢（Gottron"s）征］，可累及膝、手肘、脚踝以及面部、颈部和上胸部。
具备前4条者可诊断为多发性肌炎（PM）；具备上述5条者可诊断为皮肌炎（DM）；具备前4条中的2条加上第5条为“很可能皮肌炎”；具备前4条中的3条为“很可能多发性肌炎”；前4条中的某一条加第5条为“可能皮肌炎”；仅具备前4条中的任何2条者为“可能多发性肌炎”。但诊断需要排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、近期使用过某种药物（氯贝丁酯、乙醇等），如出现肉眼肌红蛋白尿提示为横纹肌溶解，常见于内分泌代谢疾病（如甲状腺、甲状旁腺、糖尿病等疾病引起的肌病）、重症肌无力等。
多数学者认为CK‐MM在活动性肌炎最为敏感（46%～90%）。CK有三种同功酶：CK‐MM（大部分来源骨骼肌，部分来源于心肌），CK‐MB（主要来源于心肌），CK‐BB（主要来源于脑、平滑肌）。CK改变并非PM／DM所特有，其他肌损伤，如肌肉病变也可出现。病变晚期肌萎缩后不再有CK的进一步释放，CK可以不升高。糖皮质激素治疗后肌酸激酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善。
根据皮肌炎的诊断标准，本例患者仅有“左小腿和臀部疼痛”的临床表现，且不具备典型的对称性近端肌无力，肌酸激酶无明显升高，未行肌电图和肌肉活检，因此诊断“多发性肌炎”依据不足。
2.关于使用糖皮质激素和雷公藤治疗的问题
一旦患者确诊为多发性肌炎和皮肌炎，推荐的临床治疗原则：
（1）首选糖皮质激素治疗，一般成人剂量为强的松30～100mg／d，1次或分次服用。重症病例可采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。激素应维持1～3个月或在血清肌酶下降至正常、肌力接近正常时减量。
在使用糖皮质激素前，应排除肿瘤、结核和严重感染性疾病，还应明确是否合并病毒性肝炎。
本例患者使用强的松治疗前未检查是否存在乙型肝炎病毒感染，慢性乙型肝炎病毒感染情况下使用激素有导致患者病毒复制水平增加，引起肝功能损害的可能。
（2）对糖皮质激素不敏感或有禁忌情况时，可减少其用量，加用免疫抑制剂氨甲蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素或霉芬酸酯等。
（3）中药雷公藤也有一定疗效。由于雷公藤对血液系统、肝、肾有毒副作用，所以用药期间要注意复查血常规和肝肾功能。
3.患者肝功能损害的可能原因
肝功能损害的常见原因有：①嗜肝病毒感染，最常见如乙型肝炎病毒；②药物性肝病；③酒精性肝病；④非酒精性脂肪肝；⑤自身免疫性肝炎；⑥其他，如肝脏肿瘤、心功能不全、先天性肝脏疾病、长期静脉高营养等。
酒精性肝病诊断标准：①有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性＞40g／d，女性＞20g／d；或2周内有暴饮史（＞80g／d）；②禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST＜2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下；③下列2项中至少1项阳性：a.禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常；b.禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%；④除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。
酒精性肝病合并病毒性肝炎感染的主要表现：①肝炎病毒现症感染标志阳性；②禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准；③通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下，禁酒前＜3ULN者则应至少下降70%。
本例患者既往有长期饮大量白酒史，同时有乙肝病毒感染，治疗后ALT和AST下降至2ULN以下，需要考虑酒精性肝病合并病毒性肝炎可能。
药物性肝损害：迄今为止，至少有800多种药物可引起不同程度的肝损害，包括抗菌药物、抗结核药、抗肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。
根据研究报道，急性药物相关的肝损伤中，21.9%与抗结核药物相关，20.6%与中药相关，8.4%与抗生素相关。药物性肝病的诊断标准：①有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在5～90d内，有特异质反应者潜伏期可＜5d，慢代谢药物导致肝损伤的潜伏期可＞90d。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30d；②有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：
肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8d内下降＞50%（高度提示），或30d内下降≥50%（提示）；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180d内下降≥50；③必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤；④再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的①＋②＋③，或前3项中有2项符合，加上第④项，均可确诊为药物性肝损伤。
药物性肝病的排除标准：①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期＞15d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤＞30d（除代谢药物外）。②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30d内下降＜50；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180d内下降＜50%。③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第③项，且具备第①、②项中的任何1项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。疑似病例：主要包括下列两种状况：①用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态；②用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。对于疑似病例或再评价病例，建议采用国际共识意见的RUCAM评分系统进行量化评估。
本例患者停药后辅以护肝和抗病毒治疗，肝功能逐渐好转。但患者存在多重肝功能损害因素，如饮酒、肝炎病毒感染等，且用药前未行肝功能检查，无法进行用药前后肝功能状态的比较，目前情况下尚无法明确判断药物毒性是否是肝损害的主要因素。
四、专家点评
综合以上资料分析，患者在首次就诊时的症状表现与最后明确有腰椎间盘左后突出诊断相符，而缺乏多发性肌炎的证据，存在“误诊”风险。进而在使用强的松、雷公藤、萘普生等药物治疗前忽视肝病存在的可能，并缺乏必需的检查、服药后监测等，患者后续肝功能受到明显的损害，无论是肝炎病毒的新感染还是激素使用后的恶化，或者原有酒精性肝病加重、多种药物肝毒性作用叠加等可能，由于治疗前后的这些忽视，特别是由于存在着误诊而误治，主治医生应该负有一定责任，医院应当承担相应的医疗责任。
参考文献
1.中华医学会肝病学分会，感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2005，13（12）：881－891.
2.中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.急性药物性肝损伤诊治建议（草案）.中华消化杂志，2007，27（11）：765－767.
3.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊断标准.中华肝脏病杂志，2003，11（2）：72.
4.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006，14（3）：164－166.
病例11肝硬化并发水、电解质紊乱
一、病史摘要
患者，男性，65岁。××年7月12日17时59分因“腹痛腹胀伴发热、少尿半天”到A医院就诊。既往有“慢性乙肝、肝硬化、腹水”病史，同年5月曾在B医院住院治疗，诊断为病毒性肝炎（乙型）活动性、肝硬化、肝性脑病。
