第一部分 与气道相关的操作
操作1：口咽通气管的置入
口咽通气管（oropharyngeal airway）又称为口咽通气道，是一种辅助通气的设施。用于因舌后坠或上呼吸道肌肉松弛而有气道梗阻危险的患者。J‐型的装置能使舌固定并将咽下部的软组织从咽后壁推开，但其使用仅限于没有咳嗽和呕吐反射的昏迷患者。
【适应证】
保持患者在下列情况下的呼吸道通畅：
1.意识不清的患者由于呕吐反射减弱或颌部肌肉松弛引起的气道梗阻。
2.昏迷患者通过其他方式如头后仰‐托下颌或下颏前冲等方法开放气道无效时。
3.患者经简易呼吸皮囊给氧时，口咽通气管能抬起咽后软组织，有利于肺通气及防止胃胀气。
4.防止经口插管者咬气管导管。
5.需要吸除患者口咽部的分泌物。
【禁忌证及注意事项】
1.清醒或半昏迷患者可能因插管刺激而导致呕吐或喉痉挛，故此类患者不适用。评估的关键是检查患者是否有完整的咳嗽和呕吐反射，如有，则不要使用口咽通气管。
2.置管不正确时可能将舌推向咽部而导致进一步的气道梗阻。小心置管以避免唇、舌等软组织的损伤。
3.口咽通气管太短时，会将舌头推向口咽部而致梗阻；太长则将阻塞气管或引起咽部组织的损伤。
4.放置前未清除口咽部异物或分泌物时将导致误吸。
5.为避免呕吐与误吸，患者呕吐反射恢复后应立即拔管。
6.导管置入后应立即检查患者的自主呼吸情况，如呼吸缺失或无效，应立即运用恰当的设施开始正压通气。如没有辅助通气的设施，应开始口对口或口对面罩通气。
【物品准备】
吸引设备、口咽通气管、压舌板。
【患者准备】
1.取仰卧位。
2.吸除口咽部血液、分泌物及其他异物。如可能，使用硬的吸引器头。
3.选择合适的口咽通气管，测量患者耳垂到口角的距离即为合适的置入长度。
【操作步骤】
1.向患者或家属做好操作的解释工作。
2.使用压舌板将舌向前推开，口咽通气管弓背向下插入。
3.也可用另一种插入方法：口咽通气管倒转（弓背向上）插入口中，当通气管的顶端触及硬腭的后方时将管子旋转180°后放置到合适的位置。
4.口咽通气管的顶端通常位于舌根与喉的后方，管子的双翼置于双唇间舒适的位置。
5.在使用期间反复评估气道是否通畅并听诊双肺呼吸音是否清晰与对称。保持正确的头部位置以使气道开放，必要时进行吸引。
【与年龄相关的注意事项】
新生儿通常采用第一种插管方法，而不建议用第二种方法，因为后者可能损伤口咽部的软组织。近来有专家建议，为减少反转置管法导致上颚损伤的可能，应改良置入方法，可先稍稍侧转将口咽通气道从口腔一侧置入，推开舌根后再放置到位。
【并发症】
1.唇、舌、牙齿及口腔黏膜损伤。
2.呕吐及误吸。
3.加重气道的阻塞。
4.由于误吸或位置不当而导致缺氧。
（何春风 张悦怡）操作2：鼻咽通气管的置入鼻咽通气管（nasopharyngeal airway）又称为鼻咽通气道，是一种可代替口咽通气管进行辅助通气的基础气道管理设施。鼻咽通气管是一种提供鼻和咽之间气流通道的软橡皮管或塑料管。可用于清醒或浅昏迷的患者（即伴有完整的咳嗽和呕吐反射者）。
【适应证】
1.保持下列情况下的呼吸道通畅：
（1）昏迷患者有正常呕吐反射时，或缓解清醒患者因舌或软组织导致的上呼吸道梗阻（会咽炎除外）。
（2）口咽通气管插入困难，或由于口腔大面积创伤如上、下颌骨骨折而不能使用口咽通气管时。
（3）因神经系统受损伴咽部张力或肌肉协调能力不佳所致的上呼吸道梗阻。
（4）儿童鼻咽部水肿或鼻部分泌物过多。
2.减轻反复经鼻部吸引时的软组织损伤。
【注意事项】
1.尽管浅昏迷的患者常能耐受鼻咽通气管，但该导管也可能引起喉痉挛和呕吐。应小心、轻柔地置入导管以预防并发症。
2.管子太长时可能会进入食管，导致胃胀气和低通气状态。
3.导管可刺激黏膜或撕裂的腺样组织引起出血，并可使血块误吸入气管。常需要进行吸引以去除血液或分泌物。
4.广泛面部创伤和颅底骨折的患者禁用，因为有经骨折的筛板误插入颅腔的危险。
5.导管置入后应立即检查患者的自主呼吸情况，如呼吸缺失或无效，应立即运用恰当的设施开始正压通气。如没有辅助通气的设施，应开始口对口或口对面罩通气。
【物品准备】
1.吸引装置。
2.润滑剂。
3.鼻咽通气管。
【患者准备】
1.向患者和家属做好操作的解释工作。
2.取仰卧位或抬高床头。
3.选择通畅且看上去内腔较大的鼻孔，评估鼻腔通道有无创伤、异物、鼻中隔偏曲或鼻息肉等情况。
【操作步骤】
1.选择大小合适的鼻咽通气管。比较管子的外径和患者鼻孔的内腔，使用尽可能大又易于通过鼻孔的导管。可用患者小指的直径作为导管选择的参考。测量鼻尖到耳垂的长度（即鼻咽通气管的长度）。
2.选择及润滑鼻腔，鼻咽通气管斜面向着鼻中隔方面向下进入鼻腔，沿着鼻腔底部平行向后插入，必要时朝着耳朵方向旋转直至通气管的尾部抵住鼻腔外口。
3.假如遇到阻力，轻微转动管子有助于通过鼻腔和鼻咽部形成的角度，或尝试从另一鼻腔插入（有些患者两侧鼻腔的大小可不一样）。
4.再次评估气道是否通畅。使用托下颌或下颏前冲法保持头部位置以使气道开放。反复评估和吸引咽部的分泌物、血或呕吐物以保持气道通畅。
【并发症】
1.鼻出血。
2.误吸。
3.由于误吸或位置不正确导致的缺氧。
（何春风 张悦怡）操作3：喉罩的置入喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是一种可以替代气管导管的高级气道设施，它由导管和导管末端的充气面罩式突起组成。
【物品准备】
按厂家提供的说明检查面罩和导管是否完好，润滑充气面罩的后表面以防气道堵塞。
【患者准备】
进行给氧和通气支持，如需要可使用镇静剂。安置患者的体位。
【注意事项】
昏迷患者有引起反流和误吸的危险，因此应权衡使用该装置建立气道的益处和导致风险之间的利弊关系。
【操作步骤】
1.向着咽部方向置入喉罩并向前推进直至遇到阻力。有阻力提示导管的远端开口已抵达下咽部。
2.将面罩的套囊充气。充气后可将面罩向上顶住气管的开口，从而允许气体通过导管流入气管内。
3畅通过导管进行通气，使气体最终经面罩中心的开口进入气管内。
4.插管过程中，切记不能使用暴力推进导管，以免引起损伤。
5.不要将套囊过度充气，否则可导致喉罩的移位或引起咽喉部的损伤（如咽喉痛、吞咽困难或神经损伤）。
6.置入咬合器，提供通气，继续监测患者情况和喉罩位置。咬合器可降低气道梗阻和导管受损的可能性。应保持咬合器的位置直至喉罩拔除。
操作4：食管‐气管联合导管（ETC）的置入
食管‐气管联合导管（esophageal‐tracheal combitube，ETC）是带有2个充气套囊的双腔组合管，是可以替代气管导管的另一侵入性的高级气道设施。该导管更易于进入食管而非气道。插管时采用盲插技术而不要求暴露声门。当导管插入食管时，将通过邻近声门和气管的侧孔进行通气；如果导管插入气道，则通过导管终端的开口进行通气。
研究显示，对于医护人员来说，不管是否有经验，插入并使用ETC 进行通气比气管导管更为容易。ETC 还具有易于培训的优点。只有受过培训和有经验的人员才允许插入该导管，否则有可能发生致命性的并发症。
【物品准备】
按厂家提供的说明检查食管‐气管联合导管的功能状态（如咽部和食管套囊是否完好），并将导管涂上润滑剂。
【患者准备】
进行给氧和通气支持，如需要可使用镇静剂。安置患者的体位。
【禁忌证】
下列情况不主张放置食管‐气管联合导管：
1.16岁以下人员，或身高未达到制造商建议的成人或小个子的最低标准。
2.呕吐反射存在。
3.已知或怀疑有食管疾病者。
4.摄入腐蚀性物质者。
【操作步骤】
1.用手将未充气的套囊和导管一起握住，使导管的角度与咽的弯曲度保持一致。
2.抬起下颌并将导管轻轻插入，直至导管上的黑线位置到达患者上下牙齿之间（不要太用力，尝试的时间也不要超过30秒）。
3.将近端咽部套囊（蓝色）充气100ml（较小型号的导管可充气85ml），然后将远端套囊（白色）充气15ml（较小型号的导管可充气12ml）。
4.确认导管位置并选择管腔进行通气。为选择恰当的管腔，必须首先判断导管尖端的位置。导管的尖端可插入到食管，也可能位于气管。
5.如果导管插入食管，双侧肺部呼吸音对称并在上腹部未闻及呼吸音。此时应经蓝色管（即近端咽部管腔）通气。主要通过2个套囊之间的咽部侧孔进行通气，使气体进入气管。由于导管尖端位于食管，不要使用远端（白色）管进行通气。远端套囊也位于食管，将此套囊充气可预防经食管管腔通气时的气体进入食管。
6.如果导管插入气道，当通过蓝色管（近端咽部管腔）尝试通气时，肺部呼吸音消失，而上腹部可闻及呼吸音，立即停止经蓝色管的通气，改为导管尖端位于气管内的远端（白色）管腔进行通气。导管如插入气管内，远端套囊所起的作用等同于气管导管的套囊。必须经白色管使用呼末CO2检测器来确认导管的位置，尤其当患者有灌注型节律时。
7.如果导管置入的位置不确定，肺呼吸音和上腹部呼吸音均消失。此时应将2个套囊进行放气后，轻轻地将导管退出少许，依次将蓝色和白色套囊再次进行充气。如果肺部或上腹部呼吸音仍缺失，应拔出导管。
8.置入牙垫（或咬合器），提供通气，继续监测患者的情况和导管的位置。牙垫可降低气道梗阻和导管受损的可能性。应保持牙垫的位置直至导管拔除。
操作5：环甲膜切开和穿刺术一、环甲膜切开术
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间。环甲膜切开术（cricothyrotomy）是通过皮肤在环甲膜处作一切口以确保紧急情况下患者气道畅通的急救技术。这些紧急情况包括：气道因异物或水肿而发生梗阻，患者无能力进行有效的自主呼吸或严重的面部创伤而无法经口呼吸等。一般作为用常规方法（如经口气管插管）实施气道管理失败的最后选择。该操作比气管切开更为容易和迅捷，但仅限于无法经口或经鼻插管的患者使用。
【适应证】
1.严重的面部或鼻损伤而无法实施经口或鼻气管插管。
2.较大范围的颜面部创伤。
3.脊髓可疑损伤而无法进行有效通气。
4.过敏性反应。
5.化学物质吸入性损伤。
【禁忌证】
1.无法识别环甲膜标记时。
2.有解剖异常或畸形（如肿瘤）。
3.气管横断。
4.感染或创伤所致的急性喉部疾患。
5.12岁以下的儿童。
【物品准备】
环甲膜切开手术包，内有合适的气管导管或气管切开套管（成人常用6～7mm），手术刀、血管钳、气管撑开器等；皮肤消毒剂、局部麻醉剂。
【操作步骤】
1.患者平卧，颈部处于中立位；备齐相关物品。
2.清醒患者应向其解释并使用局麻药。
3.如时间允许，按常规消毒穿刺部位的皮肤。
4.用左手固定甲状软骨，找到甲状软骨和环状软骨之间的环甲膜，用手术刀片小心地作一2cm左右的水平切口。
5.将手术刀柄置入切口并旋转90°或用血管钳扩张切口。
6.将大小合适并带有套囊的气管导管或气管切开套管经切口插入气管。
7.将导管套囊充气并妥善固定。
8.用简易呼吸皮囊连接高浓度氧进行通气，判断通气是否有效（双侧肺听诊和胸廓运动观察）。
【注意事项】
1.在置入气管导管或硬物之前，切记不要将手术刀柄退出，否则导管将无法置入气管而会进入到皮下。
2.操作过程中应注意不要损伤环状软骨，对儿童患者尤其要特别小心，因为环状软骨是气管上部的唯一环形支撑结构。
3.对于12岁以下的儿童，环甲膜切开可能会导致失去对未发育完全的气管上段的支撑作用，故而不宜使用，可用环甲膜穿刺代替。
4.如在院前实施该操作，在到达医院之前不允许拔除置入的导管。
【并发症】
1.出血。
2.导管置入气管前侧的皮下。为常见的并发症，如果未发现而实施通气，将引起大范围的皮下气肿，进而导致解剖标记消失的严重后果。
3.声门下狭窄。
4.局部蜂窝织炎，可快速扩展为整个颈部。
5.纵隔气肿。
6.感染（较晚出现）。
