（二）澳大利亚预检标尺（Australasian Triage Scale，ATS）
首个澳大利亚预检系统是由Pink 与Brentnall 在1977年提出的Box Hill 预检标尺，它用语言描述将患者分为立即、紧急、及时、非紧急和常规5个级别而不考虑具体救治的时间。
Fitzgerald 在1989年对其进行改良并创建了Ipswich 预检标尺，它根据患者应在数秒至数天内实施救治的时间判断而将其分为以5种颜色作为区别的不同类型。该系统在正式测试中具有较好的内在可靠性，并作为急诊科预后监测的一个临床指标。1994年，澳大利亚急诊医学院对其进行了改良并创立了国家预检标尺（National Triage Scale，NTS），后更名为澳大利亚预检标尺（Australasian Triage Scale，ATS）。它根据对“患者等待医疗救治的时间应不超过…… ……”的回答而将其分为立即——需复苏、危急——10分钟、紧急——30分钟、亚紧急——1小时和不紧急——2小时5个级别。在随后的几年中，该预检标尺被广泛采纳并获所有的州政府认可。它将分诊规则与预后测量方法（如住院时间长短，ICU 入住率、死亡率等）和资源消耗（如员工时间和成本）直接相联系，提供了分析急诊科执行力参数（如运行效率、利用率回顾、结果的有效性和开支等）的机会。而分诊护士的经验、所获得的培训以及质量控制项目的缺乏会影响预检工作的质量。因此尚需用系统的方法和进一步的研究对存在的问题进行探讨并予以解决，使预检系统能满足患者、护士和医疗机构的需求。
（三）加拿大急诊预检标尺（The Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS）
CTAS 是20世纪90年代中期由新布伦兹维克的一组医生在ATS 的基础上创立的。
它将来院急诊的患者分为“需复苏”（Ⅰ 级，需立即干预）、紧急（Ⅱ～Ⅲ级，15～30分钟内实施干预）“非紧急”（Ⅳ ～Ⅴ 级，60～120分钟内实施干预）5个级别，根据患者的临床表现和严重程度来对其进行分诊并按所属级别决定立即救治或等待一定时间进行处理。该预检系统保证了所有较重的患者在所有时间段（包括就诊高峰期）都能得到优先的救治，并确保患者在就诊等待期间能得到救治需求的评估。经几年的实践，其可靠性得到了证实。最初指南中患者主诉所涵盖的内容较为有限，使护士还需根据患者的其他表现进行推断，从而影响了分诊的标准化。2004年加拿大急诊医师协会对其进行了修订，增加了一级（从生命体征开始，包括血液动力学稳定性、血压、体温、意识水平和呼吸窘迫程度的改变，以及疼痛严重度和损伤机制）和二级（血糖水平和妊娠患者的产科情况等）调节指标，从而保证不同人员对患者分诊的同一性。CTAS 是实施患者快速评估的灵敏、精确而又可靠的工具，是预测患者住院日期、在院时间长短以及诊断性设施使用的有效工具。但运用该系统来识别非紧急的Ⅳ ～Ⅴ 级患者时需谨慎，因将此类患者分流至其他部门以缓解急诊室拥挤的举措是不安全的，有可能导致需住院患者的不恰当分流和治疗的延搁。通过充分培训，提高护士的分诊技巧和能力是有效运行该系统的保证。
（四）曼彻斯特预检标尺（Manchester Triage Scale，MTS）
MTS 也是一种5级预检标尺，1997年以来被英国的大多数急诊室采用。它有独特的方法和52个流程表来辅助不同主诉患者的分检（如头部外伤和咳嗽等）。每个流程描述了“危及生命、疼痛、出血、急性起病、意识水平和体温”6个关键性的鉴别指标。该系统要求护士选择其中一个流程表并基于关键指标对患者实施评估。但尚缺乏对其效度和信度进行测量的足够资料。
（五）不同国家5级预检系统的使用情况总结。
第二节 各种预检分诊系统的利弊分析与前景
一、信度
针对不同预检标尺的可靠性，过去十余年来各国进行了大量的研究。3级系统的研究显示其内在信度为较合理至中度可靠，但Wuerz 等的研究发现其灵敏度较差。2所大学附属医院的87个急诊护士用3级分诊法对标准化患者案例进行分诊时发现：对相同案例的认同率仅35%，同一案例前后分诊的一致性为25%。4级系统为较差至中度认可；5级系统的信度从较差至非常可靠不等；ATS 的信度为较合理至中度认可；仅一项对MTS 的研究显示其信度为较合理至中度认可。对CTAS 与ESI的持续性研究均报导有较高的信度。但所有的研究均为回顾性分析或对真实案例进行书面再测试的方式进行，对于拥挤场景中真实患者的前瞻性评估尚待进行。
二、效度
目前还没有“黄金标准”来比较与测量各预检标尺的效度。研究者选择的替代指标有住院率、死亡率、资源使用情况和医生工作负荷的一些相对有价值的部门测量方法等。ATS与ESI的研究显示与住院率、急诊开支、员工工作时间和院内死亡率相关，针对MTS 的一项效度研究显示其具有检测危重患者的能力。尚无针对CTAS 的效度研究。ESI显示有预测入院需求、资源利用、医生费用（评估与管理）编码、医院收费和6个月死亡率的能力。
三、标准化预检系统设置的利与弊
1.实施标准化的预检系统的益处。能改进医疗服务的质量、患者的安全和急诊科的运行能力。患者服务的改进包括能精确描述患者的敏度和给予重危患者优先的诊治权来确保患者的安全。标准化的预检系统能使相对较轻的患者分流至非紧急治疗区域，从而促进急诊科运行的有效性。它还支持基准的建立并监督各项措施的实施，采纳标准化的预检系统还有助于进一步研究的开展，如了解患者敏度系统与急诊室过度拥挤的关系，确保患者的安全以及提供标准化的资料，以促进国立监督标准的建立。
2.实施标准化的预检系统的弊端。包括开支增加、标准实施中的困难以及信息更新的需求。在不同的临床人员与医院之间保持较好的预检系统的内在效度也是极富有挑战性的。其他还包括导致超越初衷的后果如医疗收费不合理的下降或赔偿的增加，或在医疗筛选检查之前将患者分流出急诊室等。
四、展望
医疗环境的飞速变换和急诊医疗服务的发展要求急诊科的运行能更好地适应整体的医疗服务体系，即对预检分诊的目的、方式，预检护士的配备、患者就诊优先权的确定等需要重新进行认识。急诊预检已从当初对患者的“目测”发展到了由注册护士提供全面、综合性的分诊。而任何预检系统设置的目的是在患者到达时能立即按治疗的优先次序快速对其进行分类，从而保证病情较重的患者得到优先救治，减少患者的等待时间并合理地分配和利用急诊医疗资源和空间。随着急诊室的日益拥挤，低水平的预检系统已不再能快速有效地分诊患者，从而降低了急诊科的运行效率并潜在地威胁患者的安全。因此，我们迫切需要寻找普遍通用的、易于实施的新方法，以确保由胜任预检分诊工作的护士准确而快速地实施分诊。
大量的研究显示，使用标准化的、有良好信度和效度的急诊预检标尺或敏度分级系统能对护士劳动力成本、工作负荷等进行一致性分析；能改善对结果效应（包括部门开支和患者／员工的满意度）的跟踪；随着标尺的改进，还可在不同医院之间进行比较，从而更有效地加强急诊科的管理，提高患者服务的质量。基于目前对5级预检系统的研究，加拿大预检标尺（CTAS）或急诊严重指数（ESI）是较好的选择。
尽管5级预检标尺非常有效，但对医生和护士的全面、系统的培训也是必不可少的，否则可导致分诊准确率与有效性的下降。而参与分诊护士的经验、获得培训的程度以及是否富于同情心和评判性思维的能力是决定分诊准确率的关键性因素。可通过网上或其他方式学习相关知识与课程，设计需运用评判性思维能力来解决的问题以提高护士对最新预检系统的认识，改进临床分诊的技巧。同时由专业机构提供预检指南／手册或选择针对特殊人群的辅助分诊工具如创伤分诊指南、急腹症分诊流程、精神疾病分诊决策流程等能帮助护士做出分诊的决策。
当然，尚需继续深入地对5级预检系统进行研究，包括循证性地对目前使用或尚在完善中的所有5级预检分诊系统进行回顾；进一步测定当前采用的预检系统的效度和信度，包括在儿童患者中使用的可行性与有效性；探讨易于计算机整合的方法等，使标准化的预检系统能在更广的范围内付诸实施。
（张悦怡 黄建一）
