（三）辅助检查
1.头颅CT平扫。对疑似缺血性脑卒中的患者，头颅CT平扫是首选检查，因为CT检查快速且普及，能够很好地鉴别颅内出血。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。24～48小时后，多数病例在CT上可表现出相应的低密度灶。
CT血管成像，灌注成像等方法可以提供更多的信息，但由于需注射造影剂及再处理，且耗时长，故而不作为急诊常规检查。
应争取在患者到达急诊室的25分钟内完成头颅CT，并在45分钟内给出正式报告。如果患者病情恶化，要立即复查头颅CT，以确定是否并发出血。
2.头颅MRI。发现早期梗死较CT敏感，但由于鉴别出血不如CT准确，故不作急诊选择。标准的MRI序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以在超早期显示缺血组织的大小和部位。灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散‐灌注不匹配区域为半暗带。有缺血半暗带的存在提示此时溶栓治疗仍可能是有益的。
二、处理
（一）溶栓治疗
1.组织型纤溶酶原激活物（t‐PA）静脉溶栓。对于起病3小时之内，头颅CT平扫无出血的患者，要考虑是否行溶栓治疗。医生应回顾病史，再次进行神经系统检查，明确溶栓的指征和禁忌证。与患者及家属沟通，在家属充分了解溶栓的风险和益处并签署知情同意书之后，应在急诊室立即开始静脉溶栓并转入重症监护室观察。理想状态下，溶栓治疗应在患者到达急诊室的1小时内进行。
治疗前医生应考虑到可能的风险，常见的有出血（包括颅内出血和全身其他部位出血）和口舌血管性水肿，应做好监测及处理并发症的准备。在缺乏急救设施（血压监护、神经功能评估状况）和处理出血并发症的措施时，不推荐使用溶栓疗法。
治疗中的监测可按以下进行：
（1）测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，然后改为q60min×16h，维持血压低于180／105mmHg，大于以上水平时，增加血压测量的频率，并给予降压药物使血压维持或低于这一水平。药物选择见表13‐4脑卒中患者高血压的治疗。
（2）生命体征：q1h×12h，其后q3h×12h。
（3）神经功能评分：q15min×1h，其后q30min×6h，然后改为q3h×72h，其后每天进行神经系统的检查。如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，应停止溶栓，即刻进行CT检查。
（4）用药后45分钟时检查舌、唇以判定有无血管源性水肿，如有，立即停药并给予抗组胺药物和糖皮质激素。
（5）用药后平卧24小时，24小时后复查头颅CT。
（6）鼻胃管、留置导尿管或动脉内测压导管应延期放置。
注意治疗后24小时内不要使用抗凝药物和阿司匹林等抗血小板的药物，复查CT无出血后方可开始使用。部分患者可能出现血管再闭塞，表现为症状改善后再出现恶化。
2.动脉溶栓。目前已有的临床试验和个案报道资料提示，大脑中动脉主干及颈内动脉等大血管闭塞时，应用介入方法行动脉溶栓的血管再通率高，时间窗可延长至6小时，基底动脉阻塞者超过12小时仍可能受益。常用的溶栓药物有t‐PA 或尿激酶。但该疗法的药物剂量、给药方法均无明确指南，其有效性和安全性仍需进一步评估。
（二）高血压治疗
根据患者的血压情况和是否选择溶栓治疗来确定合适的治疗方案。
（三）抗血小板治疗
两个大型研究结果显示，缺血性脑卒中早期使用阿斯匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显着增加。对于初次头颅CT未见出血，且因为各种原因不能进行溶栓治疗的患者，如无禁忌证，应在脑卒中后尽早（最好在48小时内）应用阿司匹林。推荐剂量为50～325mg／d。其他可以选择的抗血小板药物有噻氯匹定、氯吡格雷或阿司匹林与双嘧达莫（潘生丁）的复合制剂。
（四）抗凝治疗
缺血性脑卒中后抗凝治疗不是常规用药，仅适用于：心源性栓塞、凝血功能异常如蛋白C 和S 缺乏、症状性颅外动脉夹层；症状性颅外和颅内动脉狭窄、越来越频繁的短暂性脑缺血发作（TIA）或进展性脑卒中等。急性期可选择肝素或低分子肝素，用肝素时需监测凝血功能。
（五）禁食
由于缺血性脑卒中常常影响患者的吞咽功能，在患者到达急诊室时，应告知需暂时禁食，以有效避免因误吸而导致的肺部感染等并发症，从而影响预后。由受过训练的康复科或神经科医师进行吞咽功能评估后，再决定患者是否采用鼻饲、改变食物性状或正常进食。
（六） 康复
康复治疗是脑卒中治疗的重要部分，急性期就可以介入，包括指导患者保持正确的肢体位置，被动活动患肢，抑制异常的原始反射，利用一些生理性连带反射，诱导瘫痪肢体腱反射的早期恢复等。
1.仰卧位。
头：在枕头上呈中立位或稍转向患侧。
躯干：平直。
患侧上肢：肩胛下放一枕头使其前伸，上肢放体侧的枕头上，远端比近端略抬高，保持伸肘、腕背伸和伸指。
患侧下肢：臀部和大腿下面放一长枕头，使骨盆向前并防止患腿外旋。
2.健侧卧位。
头：应有良好的支持，姿势舒适。
躯干：与床面成直角。
患侧上肢：肩前屈，肘、腕、指各关节伸展放于枕头上，上举100°。
患侧下肢：向前屈膝、屈髋，并完全由枕头支持。
健侧上肢：可放于任何舒适的位置上。
健侧下肢：平放于床上，轻度伸髋、稍屈膝。
3.患侧卧位。
头：应有良好的支持，姿势舒适，头部应该在上颈段屈曲而不是使其后伸。
躯干：稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。
患上肢：肩前伸，肘关节伸直，前臂后旋，掌心向上，手指伸展散开。
患下肢：髋关节伸展，膝关节微屈。
健侧上肢：自然放在身上或身后枕头上。
健侧下肢：呈迈步位，髋膝向前屈曲置于体前支撑良好的枕头上。
（七）防治并发症
关注并处理并发症，常见的有颅内压增高、肺部感染、尿路感染、脑卒中后抑郁、肾静脉血栓、疼痛、急性胃黏膜病变等。
本章小结
脑卒中治疗的最终目标是让患者获得最大程度的神经功能的康复。实现该目标依赖于脑卒中急救各环节的紧密配合。包括现场对脑卒中症状的尽早识别和专业急救人员的通知（detection）、EMS救护车的快速派遣（dispatch）、现场初步评估和患者的转运（delivery）、患者转入合适医院（door）、患者资料和相关信息的收集（data）、做出溶栓或其他治疗方案的决定（decision）和用药（drug）。加强社区、EMS系统和医院的有效合作是让脑卒中患者及时获取治疗和达到最佳预后的关键。
所有疑为脑卒中的患者应尽早打急救电话。专业人员在获取病史的过程中，最为重要的是确定脑卒中发作的确切时间。应常规对脑卒中患者进行血糖、出凝血时间和全血细胞包括血小板计数的测定，并在入院后尽早安排头颅（非对照）CT和其他检查，包括12导联心电图与血清心肌酶谱的测定等。
改善脑卒中患者预后的溶栓疗法必须在发病起始的3小时内进行，患者应符合溶栓疗法的各项纳入标准且没有禁忌证；CT结果显示阴性；而患者的神经系统症状在治疗期间没有任何改善，符合上述条件方可考虑与患者和家属讨论溶栓疗法的利弊，以尽可能增加溶栓疗效和减少并发症。所有患者的评估、诊断等措施应在患者入院的60分钟内完成。溶栓之前应先控制患者血压至理想范围。溶栓药物常选择rt‐PA。尽管实施溶栓疗法的患者事先均得到严格筛选，但仍不能避免有严重后果的并发症（如颅内出血）的出现。因此加强用药期间神经系统和生命体征的监测并快速识别和及时治疗并发症是非常重要的。
（江云 张悦怡）
复习题
1.什么是ACLS的方法，包含的内容有哪些？
2.什么是Sellick 手法，实施该手法的优点有哪些？
3.意识清楚的患者是否可放置口咽通气管？ 为什么？
4.常用的给氧方法有哪些？ 没有自主呼吸的患者是否可通过普通面罩吸氧？ 为什么？
有自主呼吸的患者可否使用简易呼吸皮囊辅助通气？
5.气管插管的作用有哪些？ 气管插管后，确认导管位置的常用方法有哪些，如何实施？
6.什么是快速诱导气管插管？
7.如何对室颤和无脉性室速患者实施急救？
8.简述除颤的适应证、步骤与注意事项。
9.AED指的是什么？ 有什么作用？
10.什么是PEA，如何急救？ 引起PEA 的常见原因有哪些？
11.引起心脏骤停的常见原因有哪些？ 心电图上的表现有哪些？
12.心动过速和心动过缓的急救原则有哪些？
