四、控制“4D”时间
所谓“4D”是4个英语单词“入门、数据、决定和用药”的首字母缩写。美国心脏病发作警报程序推荐的4D 时间间隔各为10分钟，从入院至治疗用药的总时间是30分钟。即心绞痛发作后抵达医院大门为“door”时间；入门至ECG 检查为“data”时间；ECG 检查至决定治疗为“decision”时间；决定治疗至用药为“drug”时间，每个时间段均为10分钟。
症状发作1小时内接受治疗的患者，其6周病死率为3.2%；症状发作4小时内接受治疗患者的6周病死率为6.2%。事实上，非常早期的综合治疗（包括市区及郊区）可减少50%的MI发病率。“4D”在减少从发病到处理的时间延误方面发挥了积极作用。
五、心脏复苏
有80%的急性冠脉综合征患者会发生心脏病突发（或心肌梗死），而75%的心脏骤停或猝死的患者中有心脏病发作史。心脏停止的时间越长，患者复苏的可能越小。4～6分钟后脑组织将受到永久性的损害。因此，不管心脏骤停发生在何处，目击者如能立即在现场开始实施基础生命支持技术，对挽救患者的生命来说是至关重要的。在院内，突发心脏骤停更为常见，不管是医生还是护士，在其职业生涯中，都有可能面对突发心肺骤停的情况。因此作为医护人员，平时如能加强培训，对生命支持技术能进行频繁练习并熟练掌握，在需要的时候即可迅速、有效地开展急救工作。医护人员必须熟知标准的抢救流程，这样面对抢救时才能做到忙而不乱，镇定而默契地配合各项措施的实施。
（一）基础生命支持
首先判断患者有无意识并检查呼吸和循环情况。如果没有颈动脉搏动，应立即呼叫帮忙并安置患者，最好让患者躺卧在硬的床上或地板上。记住A（airway，气道），B（breathing，呼吸）和C（circulation，循环），尤其强调保证胸外按压的有效性和不中断性，以利于脑和冠脉的充分灌注。详见第二章基础生命支持操作技术。
（二）高级生命支持
经有效的基础生命支持后，可开始高级心脏生命支持。具体包括心电监护、气管插管和建立静脉通路等。即刻的处理包括除颤和使用血管活性药物。经连接心电监护后如显示为室颤，不要浪费时间而应立即实施除颤。
心脏骤停85%以上是由室颤或无脉性室速引发，少部分由无脉搏电活动或停搏所致。
心脏骤停的处理步骤如下。
1.室颤或无脉搏室速。立即除颤，并进行心肺复苏，同时考虑血管加压剂和抗心律失常药物。最常用的抗心律失常药物是胺碘酮，首次剂量为300mg 静推。详见第八章。
2.停搏。通常很难处理，心脏可能对阿托品或肾上腺素有反应。详见第九章。
3.无脉性电活动（PEA）。可由机械原因引起如心脏压塞或肺梗死。β受体阻滞剂过量也会引起PEA，应立即用肾上腺素。详细处理参见第九章。
第三节 ACS的护理要点
一、早期的急救护理
1.迅速评估高度危险的ACS。护士必须迅速地评估患者是否为高度或低度危险的ACS。作为急诊室护士，应熟悉急性心肌梗死的常规急救流程，具备识别常见心律失常的知识和准确处理严重心脏病发作的技能。最新统计显示，33%的ACS患者在发病初期无胸痛表现，然而这些被延迟送入医院的患者有更高的危险性，因为无典型胸痛的患者往往很少能得到及时的溶栓，血管成形术或阿司匹林、β受体阻滞剂、肝素等药物治疗。
ACS患者到达急诊科时，作为第一接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，其中包括紧急12导联心电图检查和持续的心电图监护。
急诊护士应在鉴别处于ACS综合征临界值的患者和给予适时、有效的治疗方面发挥作用。
2.给予高流量吸氧、卧床休息和做好心理护理。
3.立即进行生命体征的监测。包括连续心电监护、定期监测血压、心律、心率、呼吸、体温等，应在患者到达急诊室后10分钟内完成。
4.立即采集血标本。检测心肌相关酶谱、电解质和出凝血时间等。
5.详细询问病史，做好急诊PCI或溶栓的准备。
二、住院期间的护理
急性冠脉综合征患者的病情危重且紧急，在急诊室经初步处理后，患者应及时入住冠心病监护病房（CCU）。作为CCU 护士，除了具备良好的心脏监护知识外，还应有评判性思维能力和稳定的心理素质。
1.与患者家属沟通，保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，确保患者有充足的睡眠和卧床休息的时间。
2.继续生命体征的监测，对伴有心力衰竭或心源性休克的患者，应做好抢救的准备工作。
3.持续吸氧，确保静脉通路的通畅。
4.按医嘱尽快给予所有辅助治疗的药物，观察药物的作用和不良反应。
5.评估胸痛有无缓解或加重情况，有无出血症状。按医嘱给予床边18导联（常规12导联加V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9）心电图，并在相应部位做上标记。
6.获取实验室检查结果，包括CK、CKMB、Troponin I和T，以了解疾病的进展情况。
7.做好术前准备和指导。
（1）血常规、生化指标、乙肝三系、HIV 等术前常规实验室检查和碘过敏试验，进行手术区备皮，向患者简要介绍术中需要配合的环节。
（2）检查监护仪、除颤器、吸引器、氧气等各种仪器设备是否处于正常状态。备好临时起搏器。
（3）检查各种急救药品，如硝酸甘油、利多卡因、阿托品、多巴胺、肾上腺素等是否齐全。
（4）检查各种型号的导管、球囊、支架及各种性能的导丝等PCI材料是否备齐。
8.术后的观察和护理。术后送患者到CCU 并常规监测血压，持续心电监护。观察有无心绞痛、心电图有无心肌缺血、心肌梗死的改变及有无心律失常。观察局部创口与足背动脉或桡动脉的搏动情况。
（1）注意观察患者有无胸闷、胸痛、出汗、恶心和呕吐、气急等症状出现，有上述表现时应充分警惕，以提早发现隐藏的危机。
（2）密切观察穿刺部位有无出血或血肿、局部有无肿胀等情况，以便及时发现并处理，减少患者的痛苦，缩短患者的住院时间。
（3）注意术后并发症的观察，如再灌注性心律失常、支架内急性或亚急性血栓形成所致心肌缺血甚至冠脉急性闭塞等。
9.做好危重患者记录。随时记录患者的病情变化和相关的处理措施，注意24小时的进出量。
10.饮食指导。
（1）少食动物脂肪和含胆固醇较高的食物，如猪内脏等。以进食植物油为主，每天半两左右，多吃新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅。
（2）进食宜清淡，勿食过咸的食物，如咸菜、咸酱瓜、咸鱼等。忌食辛辣刺激性食品。饮食应少量多餐，不宜过饱。
（3）戒除烟酒，不喝咖啡、浓茶。
11.做好急救知识的宣教及普及工作。告知患者心脏病发作的常见前兆征象和表现，以及面对突发情况时如何获取“120”的帮助。身边应常备硝酸甘油含片。对家属可进行基础生命支持技术的培训与指导。
三、恢复期的康复指导
生活方式，尤其是饮食习惯的改变，对预防心脏病发作起着极其重要的作用。
（一）体力活动的康复
心脏病发作后体力活动的康复很重要，能使3年内的死亡率降低25%。可从发病的第一天起就开始下肢锻炼。患者通常在第2天就可以下床并坐于椅子上，第2～3天即可以在床边活动。国外有很多患者在早期即进行低水平的活动耐力试验。有研究显示，3天内进行此项试验可有效降低心脏病的发作可能并缩短患者的住院时间。发病1周后，许多患者，包括曾经有过心力衰竭者，均能从监护下的锻炼项目中获益。耐力训练也很重要。我国的太极作为心脏病发作后患者的运动是相当安全和有益的。患者通常在发病后2个月可返回工作岗位，具体应根据病情的严重程度而定。心脏病发作康复后恢复性生活是安全的，危险系数低，特别是那些进行规则体育锻炼的患者。这种与爱和亲密相伴的健康的性生活能消除患者心脏病发作后的抑郁并减少下一次心脏病发作的可能。
（二）情感上的康复
急性冠脉综合征和心脏病发作后，约15%～23%的患者会得抑郁症。许多研究显示抑郁症是导致患者死亡率增加的主要的可预见因素（原因之一是此类患者对药物的依从性降低）。可给予一些抗抑郁药物来减轻患者的症状，以利于疾病的康复。
（金金花 张悦怡）
