心律失常的治疗原则
①治疗病因，纠正诱因。
②维持正常的血液动力学，减轻或消除症状，预防猝死。
快速性心律失常
①根据心律失常的类型、是否合并器质性心脏病、是否存在症状，以及对血液动力学的影响选择治疗药物。
a.无器质性心脏病、无明显血液动力学障碍、无症状者，不必积极治疗。
b.无器质性心脏病、无明显血液动力学障碍、但自觉症状明显者，在经病因、诱因治疗无效后，可考虑采用抗心律失常治疗。
c.严重心律失常引起血液动力学改变，导致心、脑、肾等重要器官功能障碍者，须尽早积极治疗。
d.心律失常虽对血液动力学影响不大，但可引起严重致命性心律失常者，应及时处理和给药。
②药物治疗是最常用的方法，其他治疗手段包括射频消融术、除颤复律、起搏器植入术等。
③使用AAD 时，应考虑其致心律失常作用。
a.致心律失常作用是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常，或者使原有的心律失常恶化。
b.诊断致心律失常作用时，所有药物的剂量或血浆药物浓度均应低于中毒水平，以区别于药物中毒或过量导致的各种心律失常。
c.致心律失常作用可发生于窦房结、心房、房室结及心室水平，其中心室水平尤为常见。
缓慢性心律失常
①药物治疗效果常不佳。
②根据心律失常的性质、程度，以及患者的症状以确定是否植入起搏器。
刺激迷走神经
①终止PSVT。
②方法：
a.深吸气后屏气、用力作呼气运动；
b.刺激咽喉引起恶心或呕吐；
c.按摩颈静脉窦或压迫眼球等（注意不可同时按摩双侧，不作为常规使用）。
食道调搏
用于终止PSVT，也可用于临时心脏起搏。
电复律／ 除颤
①用于快速异位心律失常合并严重血液动力学障碍、未经治疗或经药物治疗无效，需迅速控制心律失常时。
②洋地黄中毒、低血钾导致的心律失常者禁用。
③房颤。常用于血液动力学障碍或症状严重，而药物治疗无效者，如：
a.预激综合征伴房颤者；
b.室率超过120bpm；
c.心衰或心绞痛而药物难以控制者。
④无明显血液动力学障碍者虽不必紧急复律，但复律后可维持窦律、改善心功能、缓解症状者，如：
a.去除病因（甲亢、心梗、肺炎、肺栓塞等）后，房颤仍持续存在者；
b.二尖瓣分离术或瓣膜置换术4～6周后仍有房颤者。
⑤禁用于：
a.洋地黄中毒所致的房颤或房颤伴低血钾者（电复律易致室颤）。
b.伴高度AVB 者。
c.房颤伴SSS 者。
d.有外周动脉栓塞史或疑心房内血栓而未接受足够的抗凝治疗者。
e.慢性房颤病程超过5年，室率缓慢者。
f.心胸比大于 0.55，左心房内径大于 50mm 者。 ⑥房扑。同步电复律的最佳适应证，适用于：
a.持续性房扑药物治疗效果不佳者。
b.房扑1：1下传，室率快，导致血液动力学恶化者。
c.电复律后房扑复发，窦律难以维持，如房扑以1：1比例下传伴室率快，可以低能量（25～30J）电击将房扑诱发为房颤，再用药物控制室率。
⑦室上速
a.用于发作持续时间长、血液动力学障碍，其他治疗方法无效者。
b.预激综合征伴室上速、药物治疗无效者。
c.室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，不宜反复电复律，射频消融术可根治。
⑧室速：室速伴肺水肿、低血压、意识障碍等严重血液动力学障碍时，首选电复律。
⑨室颤／扑：电除颤为绝对适应证。
射频消融术（RFCA）
①首选用于：特发性房速、发作频繁的PSVT、I 型房扑、特发性室速、特发性房颤等。
②可出现心脏压塞、Ⅲ 度AVB、瓣膜损伤、ACS 等并发症。
可植入性心脏复律除颤器（ICD）
适应证：
①Ⅰ 类适应证（已证实和／或一致公认有益、有效）
a.可致心脏骤停的室速或室颤。
b.伴器质性心脏疾病的自发性、持续性室速。
c.不明原因的晕厥，电生理检查诱发出明显影响血液动力学的持续性室速或室颤，药物治疗无效或不能耐受。
d.伴冠心病、陈旧性心梗、左心功能不全的非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或持续性室速，且不能被I 类AAD 控制。
e.不伴器质性心脏病的自发性持续性室速，其他治疗无效。
②Ⅱ A 类适应证（有关证据和／或观点倾向于有益或有效）心梗后1个月以上、冠脉血运重建3个月以上、LVEF 不超过30%。
③Ⅱ B 类适应证（有关证据和／或观点尚不能充分说明有益或有效）a.推测室颤是心脏骤停的病因。
b.等待心脏移植时发生持续性室速所致的严重症状（如晕厥）。
c.长QT 综合征或肥厚型心肌病等易发生危及生命的室速的家族性或遗传性疾病。
d.伴有冠心病、陈旧性心梗、左室功能不全的非持续性室速，电生理检查可诱发持续性室速或室颤。
e.反复发作不明原因的晕厥，伴有心功能不全和电生理检查可诱发的室性心律失常。
f.不明原因的晕厥或不可解释的心原性猝死家族史，伴典型或非典型的右束支阻滞和ST 段抬高（Brugada 综合征）。
g.伴严重器质性心脏病的晕厥，经检查病因未明确。
永久性起搏器
①用于缓慢性心律失常。
②应考虑心律失常的性质与程度，以及患者的症状等。心动过缓相关的症状：脑供血不足所致的头晕、眩晕、黑朦、晕厥等；外周供血不足可产生疲乏、运动耐力降低、心衰等。
一、室上性快速心律失常
1.窦性心动过速（窦速）：成人的窦性心率＞100bpm。
窦速的治疗
①治疗病因、控制诱因后多可缓解，常不需抗心律失常治疗。
②部分由窦房结本身结构或电活动异常所致者（如窦房结折返），常需治疗，包括药物和射频治疗。
药物治疗
①β 阻滞剂（首选）。
②钙拮抗剂（β 阻滞剂禁忌或不能耐受时选用）：维拉帕米或合心爽。
2.房早：见于器质性心脏病和无器质性心脏病。
房早的治疗
①无器质性心脏病，经控制病因、去除诱因后症状仍明显者，可予药物治疗。
②伴心肌缺血或心衰者不主张长期抗心律失常药物治疗。
③对诱发室上性心动过速、房颤的房早，可予药物治疗。
药物治疗
①β 阻滞剂（首选）。
②钙拮抗剂（β 阻滞剂禁忌或不能耐受时选用）。
③洋地黄制剂。
④必要时予心律平或胺碘酮。
3.房性心动过速（房速）：特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多数患者有器质性心脏病基础。
4.PSVT：绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及房室结折返性心动过速，一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。维拉帕米和普罗帕酮都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对器质性心脏病、心功能不全、基本心律为缓慢型心律失常的患者应慎用。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10～40s 内能终止心动过速。静脉合心爽或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓和／或传导阻滞时应立即停止给药。
5.加速性交界区自主心律异位节律点位于房室交界区，频率多为70～130bpm。见于心肌炎、下壁心梗、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人。积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β 阻滞剂。如洋地黄过量所致，应停洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英钠或β 阻滞剂。
6.房颤和房扑：房颤是最常见的心律失常之一，发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。房扑相对少见，将其分为两型。Ⅰ型房扑心房率为240～340bpm，Ⅱ、Ⅲ。
房颤／扑的治疗
①阵发性房颤：能自然终止发作。
②持续性房颤：不能自行终止，经治疗后可终止发作。
③永久性房颤：经治疗也不能终止发作。
①病因、诱因治疗是根本。可根据患者情况控制心室率和／或转复治疗，必要时予抗凝治疗。
②房扑的治疗：Ⅰ 型房扑首选射频消融治疗。
控制心室率
①永久性房颤需用药物控制心室率，以减轻症状、保护心功能。
②首选洋地黄类或／和β 阻滞剂。
③维拉帕米或合心爽：二线药物。
心律转复和窦性节律的维持
①房颤持续时间越长，复律越困难，因此复律应尽早开始。
②阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快、血液动力学稳定、患者能耐受，可观察24h，后仍不能转复者需行心律转复。
③阵发性房颤室率过快，导致低血压或晕厥者，应紧急处理。
④房颤持续1年以上者，心律转复成功率不高，即使转复也难维持窦性节律。
