1.分类
（1）ACEI 分为三类：
①含巯基（SH）或硫基（SR）类：卡托普利、阿拉普利等；
②含羧基（COO）类：依那普利、赖诺普利、雷米普利、喹那普利、西拉普利、苯那普利等；
③含次磷酸基（POO）类：福辛普利。
（2）ARB 分为二类：
①联苯四唑类：氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安博维）；
②非杂环类：缬沙坦（代文）。
2.适应证
（1）治疗高血压，为一线降压药，以降低舒张压为主，主要用于轻中度高血压，对肾血管性高血压尤为有效。
（2）治疗心衰，能延长患者生命，改善预后。高血压合并心衰时为首选，与利尿剂合用为心衰治疗的最佳选择。
（3）治疗心梗，长期使用可降低死亡率。
（4）治疗糖尿病性肾病，防止心梗和高血压所致的心室扩大／肥厚和血管增生性肥厚等心血管重构变化。
（5）抗动脉粥样硬化，抗心肌缺血，减轻心肌缺血再灌注损伤引起的心律失常，降低心梗患者再死亡的危险性。
3.用法
（1）卡托普利（开搏通）：12.5～50mg，每日2～3次，极量450mg／d，饭前1h 口服，老年和心衰患者可试服6.25mg，后渐加量，常用剂量＜150mg／d。
（2）依那普利（必利那、悦宁定）：5～10mg，每日1～2次，极量50mg／d，开始可用2.5mg。
（3）苯那普利（洛汀新）：10～20mg，每日1次。
（4）培哚普利（雅施达）：4mg，每日1次，一个月后，若需要可增至8mg。
（5）西拉普利（一平苏）：2.5～5mg，每日1次。
（6）福辛普利（蒙诺）：肝肾双通道排泄，10mg，每日1次开始，若患者耐受良好，可逐渐加量至40mg。
（7）雷米普利（瑞泰）：2.5mg，每日1次，必要时，可每隔2～3周剂量加倍，维持量2.5～5mg，最大剂量10mg／d。
（8）赖诺普利：治疗心衰为2.5～5mg／d，治疗高血压为5～10mg／d，该药不受食物影响。
（9）氯沙坦（科素亚）：50～100mg，每日1次；海捷亚1片，每日1次（氯沙坦＋双克）；厄贝沙坦（安博维）150mg，每日1次；安博诺1片，每日1次（厄贝沙坦＋双克）。
（10）缬沙坦（代文）：80～160mg，每日1次。
注意：治疗心衰的剂量应减少，后根据情况可逐渐加量。
治疗扩张型心肌病时，若患者能耐受、无明显副作用，血压＞90／60mmHg，可逐渐将剂量增至极量。
禁用于：妊娠和哺乳期妇女、儿童、双侧肾动脉狭窄、低血压或循环状况不稳定者、严重肾衰、过敏体质、粒细胞减少症、血管神经性水肿等。
4.毒副作用及防治
（1）含SH 基卡托普利的青霉胺样反应：皮疹、嗜酸性白细胞增高、味觉异常或丧失。
（2）直立性低血压，特别是血容量不足的心衰患者，发生率约20%。使用药物前应纠正低血容量，并减少起始剂量。
（3）约10%的患者出现咳嗽，可能与缓激肽的积聚有关。若干咳剧烈，应停药。雷米普利、福辛普利和ARB 的发生率较低。
（4）过度扩张出球小动脉，引起肾脏损伤。
（5）高血钾，应慎与保钾利尿剂合用，定期复查血K＋。
（6）其他：恶心、呕吐、腹痛腹泻；头晕、疲乏；肌肉疼痛、感觉异常；蛋白尿；粒细胞减少；脱发、血管神经性水肿；胸痛、心动过速等。
5.药物的相互作用
（1）卡托普利、依那普利等对于采用胰岛素或磺脲类降糖药治疗的糖尿病患者可引起降血糖作用增加。
（2）与利尿剂合用，可致水钠缺少、血容量低下，应用ACEI 可致突发性体位性低血压和急性肾功能不全。
（3）单独使用或与保钾利尿剂、肝素合用，可致高血钾，特别是肾功能不全时。
（4）加用过多钾盐可致高血钾。与锂剂合用，可降低锂的肾脏排泄，致锂中毒。
（5）与噻嗪类利尿剂、β 阻滞剂、CCB 合用，增强降压作用。
（6）ACEI 与ARB 合用，可减少或消除长期使用ACEI 所致的“醛固酮逃逸现象”。
（7）与消炎镇痛药合用可减弱降压效果，可致急性肾衰。
（8）ACEI 可加强酒精效应。口服避孕药可减弱ACEI 的降压作用。
6.宣教
（1）向患者说明每种药物的名称、作用、剂量和用法等。
（2）向患者解释高血压或心衰的病情发展过程，包括病因和诱因，特别是心衰的诱因：
①感染；
②限钠不严格；
③心律失常；
④水、电解质及酸碱失衡等。
（3）向患者解释：高血压较少引起症状；正确合理治疗可使血压得到有效控制；高血压应长期服药；血压控制不佳可致中风、心梗、肾衰等；高血压的治疗常需几种药物同时使用，应在确保疗效和副作用可耐受的前提下合理配伍，患者不能随意加减药物及改变剂量；骤停药物可致血压反跳、心衰加重。
（4）嘱患者定时测量血压，必要时应测坐位、卧位和站立位血压。注意生活方式调整，戒烟酒，保证睡眠质量，适度锻炼，限钠并维持足够钾、镁、钙摄入，超重者减重等。
（5）开搏通应空腹服用，其余ACEI 可在服后或与饭同服。
（6）嘱其注意药物副作用，如咳嗽、血管性水肿等；注意药物间相互作用。
7.观察
（1）观察药物疗效
口服ACEI 一次剂量后60～90min产生最大降压作用，ARB的起效较慢。单独用药或与其他药物合用，使血压达理想目标：＜135／85mmHg。
（2）观察药物副作用
①1%～2%的患者出现蛋白尿，大部分在6个月内减少或消失。
②咳嗽若能耐受，可继续使用，干咳剧烈而不能忍受时，应停药或换药。
③中性粒细胞减少或粒细胞缺乏症，多在开始治疗的3～12周出现，约2周后可恢复正常。部分患者可并发全身或口腔感染、自身免疫性疾病（红斑狼疮等）。
④斑丘疹等搔痒性皮疹或无皮疹性搔痒，一般反应较轻，可继续用药。部分患者出现嗜酸性粒细胞增多。皮疹反应可用抗组胺药短期治疗。
⑤四肢、面部、黏膜、声门或喉头部血管性水肿、面部苍白或潮红、味觉减退或异常等反应，应立即报告医师并停药。胃黏膜刺激、恶心呕吐、腹痛、腹泻、厌食、便秘、口腔溃疡、胃溃疡、失眠、口干、发音困难，感觉异常等不良反应较为少见。
⑥20%患者服药后可能发生血压暂时性降低，患者感头晕、乏力，后血压可逐步回复正常。对于大量利尿剂引起血容量减少而致的低血压，则应停药。
⑦可出现心动过速、胸痛、心悸等症状。心绞痛、心梗、雷诺氏现象、转氨酶升高、黄疸等不良反应少见。
（3）观察药物的相互作用，包括酒精、口服避孕药、保钾利尿剂、降糖药物等。
8.注意事项
（1）药物剂量应视病情和个体差异而定，应在医师指导或监护下服用。对高血压患者，应根据其他降压药的使用情况、血压升高程度及限钠情况决定用量，ACEI 加用噻嗪类利尿剂可获得满意的降压效果，可与β 阻滞剂合用，但降压作用小于两药单独使用的效果。对于心衰患者，初始剂量宜小，每隔半h 监测血压变化，2h后可逐渐加量，宜连服2周观察疗效，可与利尿剂和洋地黄联合使用。
（2）对近期大量服用利尿剂，处于低钠或低血容量，血压正常或偏低的患者，初始剂量宜从小剂量开始，渐加至常用量。
（3）若出现喉头部水肿致气管阻塞，应立即皮下注射肾上腺素等药物进行紧急治疗。面部、黏膜、四肢的血管性水肿，一般停药后即可消失。
（4）自身免疫缺陷或使用过影响免疫功能药物的患者慎用，如需使用，应减量或减少用药次数，渐减至患者所需的最小有效量。
（5）患者若出现咽痛、发热等感染症状，应查白细胞。
（6）心衰患者使用ACEI 治疗，应嘱其避免过量体力活动，防止过度出汗、腹泻、呕吐等致血压骤降、血容量减少等情况。
（7）治疗过程中，注意血钾、白细胞、肝肾功能监测。
（8）怀孕14～40周的妇女使用ARB 可引起正在发育的胎儿损伤，甚至死亡，故当发现怀孕时，应尽早停用。
（9）心衰患者服用ACEI 时，应注意观察血压等生命体征，服药前应正确评价血容量。
九、抗血栓药
抗血栓药包括抗血小板药、抗凝药、溶栓药3类。前二类主要用于预防动脉和静脉血栓形成，后一类用于血栓的溶解。
1.分类
（1）抗血小板药：阿司匹林、PGE1、潘生丁、噻氯匹定、氯吡格雷、阿昔单抗等；
（2）抗凝药：肝素、低分子肝素、水蛭素、华法令等；
（3）溶栓药：链激酶、尿激酶、t‐PA 等。
2.适应证
（1）抗血小板药
①阿司匹林
a.心绞痛；
b.AMI的一级和二级预防；
c.脑卒中和短暂性脑缺血发作；
d.溶栓和PCI 前的准备和术后治疗；
e.预防冠脉搭桥术、人工瓣膜置换术、动静脉瘘或其他手术（先天性心脏病介入封堵术）后的血栓形成；
f.血栓闭塞性脉管炎；
g.冠心病高危人群（老年、高血压、糖尿病、高脂血症等）的预防性用药。
肠溶片对胃肠道刺激少；泡腾型可在水中迅速溶解，口服吸收完全、作用快、疗效佳，对胃肠道无明显刺激。
②PGE1
a.冠心病和心梗；
b.慢性动脉闭塞（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）；
c.原发性或继发性肺动脉高压；
d.糖尿病继发性末梢血管病变。
③潘生丁
a.冠心病、脑卒中和短暂性脑缺血发作；
b.人工瓣膜置换术后预防血栓栓塞；
c.外周血管病变；
d.高血压的辅助用药；
e.不能耐受阿司匹林的患者；
f.肾小球疾病。
