（2）回溯问题。对管理项目中所收集的数据进行整理，依据肿瘤患者的特点和现有的置管技术操作及维护标准国内外文献等进行回溯分析，通过分析和归结追溯主要问题及并发症的影响因素，包括适应证的评估、静脉的选择、化疗药物特性、操作流程、操作中的无菌原则、更换贴膜及可来福接头的时间及方法、冲封管及输液途中的管路护理、患者教育及书写记录等。
（3）解决问题。在回溯分析的基础上，发挥各科PICC资质护士作用，通过改进操作流程等对问题管理项目逐一加以解决。暂时无法解决的将处理意见和建议提交小组讨论或会诊解决。院问题管理小组则将预防静脉炎血栓形成导管相关性血流感染等作为重点问题，先后制定了PICC相关并发症的预防及处置流程，如机械性静脉炎的预防、导管相关性血流感染的处置流程、携管过程中血液流变学及血象的监测制度、携管出院登记及维护记录制等并组织实施。医院感染管理科参与管理制定了导管相关性血流感染预防控制规定。通过对资质护士技术再培训及认证，全院护士并发症预防及导管日常维护的培训与实践，更好地解决实际问题。
（4）绩效改进。通过发现问题、回溯分析、解决问题，及时制定和完善PICC护理质量管理核心内容并进行全程监控与质量考核。通过满意度调查、采取无惩罚异常问题呈报及网络化预警系统的建立，对问题管理的效果进行评价，对主要并发症进行统计分析，不断总结与改进。
实施问题管理模式后，肿瘤患者PICC置管各项评价指标均有改进：PICC置管率、一次穿刺成功率、置管出院患者满意度逐年提高，PICC非计划拔管率逐年降低。
2.问题管理优势
（1）PICC置管问题管理效果评价。问题管理是对那些处于争论中的或由于不确定、信息缺乏以及解决方案权威性、约束力不足而悬而未定的事项进行管理。问题管理的思想和理论首先来源于亲自实践。
为探讨肿瘤患者PICC置管并发症发生、发展规律，制定有效的保护性护理措施，近年，该院探索性地运用问题管理模式，即把问题作为切入点，以解决问题为导向。在发现问题、处理问题、总结经验中拓展护士的思维，通过持续不断地提出问题，循序渐进地解决问题，逐步改进了PICC操作、维护和管理规程，取得了良好的效果。
（2）问题管理对PICC并发症影响。①问题管理与机械性静脉炎。2007年试点科室使用中草药预处理，将冰片、伸筋草等中草药粉末，用蜂蜜调匀涂敷PICC置管侧手臂，并改进贴膜范围，预防机械性静脉炎发生取得了很好的效果，2007年机械性静脉炎发生率比2006年略有下降，以后逐年下降。
研究结论：预见性的问题管理可以有效预防PICC所致机械性静脉炎的发生。②问题管理与血栓形成。血栓形成是PICC最严重的并发症。2008年开始，该院将血液流变学监测应用到PICC患者的管理中，所有置管患者术前均行血液流变学监测，如果全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原高于正常值，血小板计数高于200×109／L，则要求使用稀释肝素盐水每天封管1次，携管者则进行严密监控，每月检测血液流变学相关指标；如果全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原高于正常值，血小板计数高于300×109／L，则应避免行PICC，以防发生血栓性静脉炎。
2008年我院22例经腹股沟PICC患者无1例发生血栓。与2006年、2007年相比，2008年血栓形成率显著下降。研究结论：严格的血液流变学监测及规范化使用肝素封管等干预措施对减少血栓形成具有积极的意义。③问题管理与导管相关性血流感染。2007年医院感染管理科开始介入PICC、CVC等导管的管理，2008年制定了CRBSI预防控制操作规程、自行录制导管维护操作技术视频，护士可随时通过院内网观看视频学习，并将导管维护操作列为护士三基三严考试项目。逐步实行了置管患者院内联网管理，跟踪观察，已发生CRBSI者则进行3个细菌培养，并且规范了肿瘤患者的抗生素使用。通过2年的不断改进，2007年PICC导管相关性血行感染率1.38％，2008年为1.19％，与2006年相比，导管相关性血流感染率明显下降。研究结论：导管相关性血流感染可以通过问题管理得到最大程度降低，从而提高PICC携管的安全性。④问题管理与堵管。针对堵管原因，院PICC问题管理小组在进行资料分析的基础上，借鉴他人经验，制定了一系列预防导管堵塞的护理操作规程，如输注大静脉营养袋时每4h冲管1次，禁止从PICC抽血，输血后及时冲封管，患者剧烈咳嗽或呕吐后及时冲封管以防上腔静脉压力增高而致血液反流堵塞导管等。研究结论：发生导管堵塞后必须由PICC资质护士进行专业处理。
通过不断分析和改进，2008年我院PICC堵管率较2007年显著下降，说明问题管理模式优势很大，但在预防PICC堵管问题方面仍有待进一步实践。⑤问题管理与导管破损。2006年资料分析显示，导管破损大多是由于固定方法不正确以及暴力冲管所致。PICC的护理应做好导管末端破损的预防工作。
PICC问题管理小组对无菌贴膜的固定方法做了具体要求：贴膜必须将路呃式接头的硬端固定在里面，以防肢体活动时导管反折弯曲；严格采用正压脉冲式冲管方式；置管宣教时特别强调置管侧肢体的活动幅度、肢体负重的重量。通过一系列问题的处理与改进，PICC破损率大大下降，2007年为1.88％、2008年为1.06％。研究结论：通过问题管理使导管破损得到有效控制，延长了PICC使用时间。⑥问题管理与导管异位。
该院规定，PICC置管后必须通过胸部X线检查以确认导管尖端位置，由操作护士阅读其胸部X线片，由护士读片可以保证及时用药和识别穿刺相关并发症。2006～2008年PICC导管异位发生率无明显变化。但是通过置管操作护士读片、准确判断导管的位置、分析发生异位的原因、果断地进行处理，使异位者及时矫正。而且研究发现，PICC导管异位发生率较高的人群为肺癌及伴有胸膜腔转移的恶性肿瘤患者，导管异位是否与肿瘤生长部位有关。研究结论：尚有待进一步研究。问题管理是对那些处于争论中的或由于不确定、信息缺乏以及解决方案权威性、约束力不足而悬而未定的事项进行管理。其思想和理论首先来源于亲自实践。要求护士把问题作为切入点，以解决问题为导向。在发现问题、处理问题、总结经验中拓展护士的思维，通过持续不断地提出问题，循序渐进地解决问题。
3.护理风险管理对策
（1）建立护理风险管理委员会。分管护理院长为主任委员，护理部主任为副主任委员，委员包括护理督导专家、重点科室护士长，定期对全院护理风险环节进行质量控制。定期召开会议，分析近期风险事件产生的原因、频率及严重性。针对检查中存在和潜在的风险提出防范措施，及时反馈给各病区护士长和全体护士，把差错事故和隐患消灭在萌芽状态；建立风险信息网络，及时发现护理安全隐患，及时整改，把护理不安全事件的消极处理变为积极预防。
（2）完善护理风险管理制度。①风险操作准入制。我院2002年实行护理风险操作准入制，即审查评估护理风险技术操作项目—制定规范的操作流程、风险防范措施。申请人资格审查—准入考核—资格认定—归档管理。使护理新技术操作具有科学性、安全性和可操作性，护理风险明显降低。新技术的开展提高了护理水平、提高了患者的生活质量（如PICC等）。
②建立非惩罚性不良事件上报制。鼓励呈报护理不良事件，重点发现并改进系统错误而不是强调个人处罚，使安全隐患在第一时间得到报告并采取有效防范。通过对医疗护理缺陷的分析得出，绝大多数医疗护理缺陷并不是孤立的，是众多环节因素中的某一个或几个发生改变所致，既有系统的因素，也有个人的原因。而系统论则认为，差错是由于系统内潜在的缺陷而造成了一个使人产生差错的环境。为此，院级护理质控委员会每季度对护理不良事件进行讨论分析、定性，结果在护士长例会、护理质控会上通报。通过根源分析法寻找问题发生的原因，制定规避风险的措施，从源头上消除或降低护理风险。③建立新护士夜班准入制度。依法执业持证上岗，严格执行新护士夜班准入制，新护士必须经过临床带教，综合考评合格后方可独立值夜班，确保护理安全。④建立压疮管理制度。成立压疮管理小组，制定难免压疮申报流程、难免压疮申报表、压疮观察记录表。通过上报、评估、护理会诊等措施，使潜在的护理风险得以化解，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高护理质量。
（3）加强安全管理。①加强护理安全管理。制定突发事件应急预案、重要护理操作前后的告知程序、高危风险环节管理和关键护理（技术） 项目的风险环节管理等。护理部着手编写《护士工作指南》、《护理安全管理手册》、《新编儿科护理常规》，人手一册，以指导护理工作。将安全管理纳入护士长目标管理考核。②制定护理安全专项督查表定期对病区环境、设备／设施、危重／特殊患者管理、急救药品／器材、毒麻药品／特殊药品、特殊科室等进行专项检查，注重整改落实，把护理安全隐患消灭在萌芽状态。③加强细节管理完善各种警示标识，做到安全标识醒目。病区通道有图文并茂“防坠床、防跌倒” 等卡通标识，随时提醒患者家属；实施患者身份识别制度，住院患者佩戴手腕带，以方便各种操作处置前后的查对。
4.护士培训
（1）制定全院护士业务学习计划。定期组织全院护士业务学习。如护理安全隐患案例分析、护理疑难病例讨论、医疗设备安全使用、检验项目分析前的质量保证，以及相关法律法规培训，如《护士条例》、《2010患者安全目标》等。总结分享护理安全隐患和教训；营造安全文化氛围，把风险意识贯穿到日常护理工作中。通过学习增强护理安全质量目标意识和法律法规意识，学会处理医患矛盾，避免护患纠纷发生。
（2）加强三基培训。加强全院护士基础知识、基本理论、基本技能等三基培训，护理部定期组织理论、操作考试。如设置临床工作情境现场抽考护理操作，包括环境评估、患者评估、用物准备、操作流程、终末处置，操作中体现对患儿人性化关爱和语言交流沟通等，通过现场考评、指导不断提高临床工作能力。
（3）专科护士培训。如儿童ICU专科护士、急诊专科护士、手术室专科护士、血液净化专科护士、国家级危重症专科护士、糖尿病专科护士、国家一级公共营养师等培训，为临床专科发展提供有力支撑。选派骨干护士到相应专业发达地区进修或专科护士培训班等，不断提高专科水平。
（4）新护士培训。改进新护士岗前培训方式（讨论核心制度，相关法律法规、护理文书、院感防控、临床典型风险案例分析以及临床模拟情境训练等） 以及“2010年中国患者安全十大目标” 等相关内容纳入新护士岗前培训，强化职业责任感，促进新护士质量意识和安全意识的提高。
（三）医护人员风险与管理
1.职业暴露危害因素
作为担负医疗护理工作任务的医护人员，在为广大人民群众提供健康服务的过程中，面临着许多职业性危害。主要有：
生物性损伤：如感染艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、结核病等；物理性损伤：包括针头及其他锐器刺伤、辐射损伤、负重伤及噪音的影响等；化学性损伤：各种化学消毒剂、麻醉剂、抗肿瘤药物等引起局部或全身的损害；心理、社会性损伤。
2.职业防护现状
（1）自我防护意识薄弱，防护措施不到位。医护人员的自我防护意识是确保其在职业活动中自觉采取防护措施，降低职业危险性的重要保证。但国内许多研究表明，医护人员的自我防护意识普遍薄弱，防护措施不到位。主要表现为：在可能接触到患者的血液、体液、分泌物或手上有伤口时，戴手套的频率低；在患者的血液、体液或分泌物可能溅到面部或眼内时，戴防护眼罩的极少；未按要求接种乙肝疫苗；在使用抗肿瘤药物的操作中，穿防护服、戴护目镜的极少，能正确戴手套、符合防护要求的也很少，不少护士接触抗肿瘤药物时从不戴手套；徒手掰折安瓿；被锐器刺伤后，有的护士只是采取一般的消毒处理；还有的医务人员认为自己不可能接触到艾滋病患者或乙肝患者感染者。正是由于医护人员的侥幸心理和不设防的态度，在工作中防护措施不到位，因此受到职业性伤害的风险大为增加。
