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第46章 感染性疾病(4)

(2)加减复脉汤加味:炙甘草10g,生地黄10g,生白芍10g,麦冬10g,阿胶10g(烊化),麻仁8g,地骨皮10g,秦艽10g。加水煎服。用于阴虚内热证。

2营卫不和证:身热时高时低,汗出肢冷,精神萎靡,面白无华,小便清长,舌质胖嫩,舌淡苔白,脉弱细数。治宜补气调和营卫。

基本处方黄芪桂枝汤五物汤加味。炙黄芪15g,桂枝3g,白芍10g,炒白术10g,浮小麦10g,山药10g,甘草6g,生姜3片,大枣5枚。加水煎服。

备选处方

桂枝加龙骨牡蛎汤加味:桂枝3g,白芍10g,煅龙骨15g(先煎),煅牡蛎15g(先煎),炒白术10g,山药10g,甘草6g,生姜3片,大枣5枚。加水煎服。用于营卫不和证。

3痰蒙清窍证:意识不清,或痴呆、失语,吞咽困难,口角流涎,或喉间痰鸣,舌苔厚腻,脉濡。治宜豁痰开窍。

基本处方涤痰汤加减。制半夏6g,茯苓10g,陈皮6g,胆南星10g,天竺黄10g,瓜蒌皮10g,石菖蒲10g,广郁金10g,炙远志6g。加水煎服。

备选处方

(1)菖蒲郁金汤加减:石菖蒲10g,广郁金10g,栀子6g,姜半夏8g,连翘10g,陈皮6g,竹叶10g,天竺黄10g,竹沥10g(冲),姜汁6g(冲)。加水煎服。用于痰蒙清窍证。

(2)解语汤加减:石菖蒲10g,广郁金10g,天竺黄10g,天麻10g,蝉蜕6g,木蝴蝶3g,益智仁10g,炙远志6g,硼砂0.5g(研细末,冲)。用于乙脑后遗症舌謇语涩,吐字不清者。

(3)苏合香丸:蜜丸,每丸3g。每次7岁以下1/2丸,7岁以上1丸,每日1~2次。溶化后灌服。用于痰蒙清窍证意识不清者。

4痰火内扰证:狂躁不宁,号叫哭闹,或虚烦不眠,精神异常,咽干口渴,舌质红绛,舌苔黄糙,脉象滑数有力。治宜泻火涤痰,清心宁神。

基本处方龙胆泻肝汤加减。龙胆草5g,山栀6g,黄芩10g,当归10g,生地10g,礞石20g(先煎),珍珠母20g(先煎),甘草6g,炙远志6g。加水煎服。

备选处方

镇肝豁痰汤加减:龙齿15g(先煎),牡蛎15g(先煎),珍珠母20g(先煎),代赭石20g(先煎),礞石20g(先煎),石菖蒲10g,广郁金10g,天竺黄10g,法半夏8g,陈皮6g。加水煎服。用于乙脑后遗症狂躁不宁,精神异常者。

5气虚血滞证:面色萎黄,肢体瘫痪,萎软无力,或强直僵硬,容易出汗,舌淡苔薄,脉象细弱。治宜益气活血。

基本处方补阳还五汤加减。炙黄芪15g,当归10g,赤芍8g,川芎8g,红花10g,地龙10g,桂枝6g,桑枝10g,鸡血藤10g。加水煎服。

备选处方

大定风珠加减:阿胶10g(烊化),熟地10g,白芍10g,龟板15g(先煎),鳖甲15g(先煎),牡蛎15g(先煎),麦冬10g,全蝎3g,僵蚕10g,当归10g。加水煎服。用于乙脑后期阴虚风动证。

6风邪留络证:肢体强直性瘫痪,震颤,不自主动作,或有角弓反张,舌淡苔薄,脉象弦细。治宜搜风通络,养血舒筋。

基本处方止痉散加味。全蝎3g,蜈蚣2条,乌梢蛇5g,僵蚕10g,地龙10g,当归10g,红花8g,生地10g,木瓜10g,鸡血藤10g。加水煎服。

备选处方

龙牡镇痉汤加减:龙齿20g(先煎),牡蛎20g(先煎),桑寄生10g,威灵仙10g,地龙10g,桃仁10g,赤芍10g,白芍10g,生甘草6g。加水煎服。用于风邪留络证。

警示

1严密观测病情,注意神志、呼吸、血压、皮肤、瞳孔、心率的变化。

2乙脑病情危重,急性期要注意把好高热、昏迷、抽搐三关,应积极运用各种措施综合抢救治疗。

3本病恢复期、后遗症期要及早进行肢体的功能锻炼。

4控制传染源,认真做好疫情报告,对病人要早发现,早治疗,早隔离(隔离至体温正常)。

§§§第八节传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症简称“传单”,是由疱疹病毒中的EB病毒引起的,以侵犯淋巴系统为主的急性或亚急性感染性疾病。临床以发热、咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大、周围血象中淋巴细胞总数及异形淋巴细胞增多为特征。本病通常呈散发性,一年四季均可发病,秋冬季发病率稍高。多数病例呈自限性,一般预后良好。本病多见于儿童和青少年,幼儿症状多轻,年长儿症状较重。病程长短不一,自数周至数月不等,有并发症者病程较长。本病属中医学“温病”范畴。

诊断要点

1有传单接触史,潜伏期9~11天。起病初始,可有轻重不同的前驱症状,如全身不适、畏寒发热、神倦乏力、恶心呕吐、食欲不振等。

2发热期典型表现:栙不规则发热;栚咽峡炎;栛淋巴结肿大;栜肝脾肿大;栞皮疹。本病常可累及心、肺、肝、肾,出现咳喘、黄疸、血尿、惊厥及瘫痪失语等症状。根据主症又分为腺肿型(以淋巴结及脾肿大为主);咽峡炎型(以咽峡炎和发热为主);热型(以发热、皮疹为主);肝炎型(以黄疸、肝损害为主);肺炎型(以发热、咳喘为主);脑型(以精神神经症状为主)等。恢复期全身症状消退,但精神疲软,淋巴结和脾肿大消退较慢,可持续数周或数月。

3实验室检查

(1)血常规:起病1周末白细胞总数可上升到(10~20)×109/L,分类以单核和淋巴细胞增多为主,占白细胞总数60%或以上,异形淋巴细胞>10%或绝对值>1.0×109/L,依其形态可分为空泡型、不规则型和幼稚型三型。

(2)血清嗜异性凝集试验:患者血清中嗜异性IgM抗体在发病1周左右升高,2~3周达高峰,>1暶64有临床诊断意义,持续数周消失。

(3)EB病毒抗体测定:特异性IgMVCA、IgGVCA在发病后1周内即可出现,阳性者有诊断意义,前者持续数月,后者持续终身。

辨治原则

本病一方面具有卫气营血的传变规律,初起邪郁肺卫,症见发热咳嗽,微恶风寒、咽红疼痛、头痛不适;热毒化火入里,肺胃气分热盛,壮热不退,烦躁口渴;热毒攻喉则咽喉肿烂;热毒流注则瘰疬结核;热毒外泄则皮疹发斑;热陷营血,气营两燔则发斑出血、神昏抽搐;疾病后期,气阴损耗,余毒未尽则精神软弱、低热盗汗、瘰疬结核,消退缓慢。另一方面由于病因为温疫时邪,疫毒化火,造成热毒痰瘀、气血瘀滞的基本病理,表现以发热不退、咽喉肿痛溃烂、淋巴结核瘀毒、肝脾肿大瘀块、皮疹发斑,甚或衄血尿血等为主症。本病热毒痰瘀是其病理因素,清热解毒、化痰祛瘀是基本治则。根据病变表里程度的不同,在卫则辛凉解表,在气则清气泄热,在营血分则清营凉血;疾病后期,气阴耗伤则益气养阴,兼清余邪;夹湿邪者,结合芳香化湿,或清热利湿,通络达邪。

处方

1邪郁肺卫证:发热不退,微恶风寒,肌肤微汗,咽红疼痛,鼻塞咳嗽,头身疼痛,颈项淋巴结肿大,舌边或舌尖稍红,舌苔薄黄或薄白而干,脉象浮数。治宜疏风清热,宣肺利咽。

基本处方银翘散加减。金银花10g,连翘10g,芦根8g,竹叶10g,荆芥10g,豆豉10g,薄荷10g(后下),牛蒡子8g,桔梗5g,生甘草6g。加水煎服。

备选处方

(1)双黄连口服液:学龄前儿童5~10ml,年长儿每次15~20ml,每日3次。口服。用于邪郁肺卫证。

(2)蓝芩口服液:学龄前儿童5~10ml,年长儿每次15~20ml,每日3次。口服。用于邪郁肺卫证咽红肿痛明显者。

(3)银黄颗粒:学龄前儿童2~4g,年长儿每次4~6g,每日3次。口服。用于邪郁肺卫证。

2热毒炽盛证:壮热不退,烦躁口渴,咽喉红赤,乳蛾肿大疼痛,口疮溃烂,口气臭秽,面红唇赤,皮疹红赤,稠密显露,颈项淋巴结肿大,便秘尿赤,舌红苔黄,脉数有力。本证属咽峡炎型,治宜清热泻火,解毒利咽。

基本处方普济消毒饮加减。黄连3g,连翘10g,板蓝根12g,牛蒡子10g,蒲公英15g,玄参10g,薄荷10g(后下),柴胡6g,黄芩10g,桔梗5g。加水煎服。

备选处方

(1)金银花10g,野菊花10g,蒲公英15g,紫花地丁10g,马勃5g,丹皮10g,桔梗6g,甘草6g。加水煎服。用于热毒炽盛证。

(2)抗病毒冲剂:每次5~10g,每日3次。口服。用于热毒炽盛证。

(3)五福化毒丸:每次1岁以下1g,1~3岁2g,3岁以上3g,每日2次。口服。用于热毒炽盛证。

(4)锡类散或冰硼散:适量,吹搽于咽喉患处,每日2~3次。适用于咽喉红肿溃烂者。

3痰热闭肺证:壮热不退,咳嗽气急,痰涎壅盛,烦躁不安,咽喉肿痛,淋巴结肿大,肝脾肿大。口唇紫绀,舌质红,舌苔黄腻,脉数有力。本证属肺炎型,治宜清热解毒,开肺涤痰。

基本处方麻杏石甘汤合清宁散加减。炙麻黄4g,杏仁10g,生石膏15g(先煎),黄芩10g,鱼腥草12g,葶苈子6g,桑白皮10g,车前子10g(包煎),射干10g,莱菔子10g。加水煎服。

备选处方

(1)清金化痰汤加减:桑白皮10g,杏仁10g,前胡10g,黄芩10g,炒栀子6g,葶苈子8g,苏子10g,瓜蒌皮10g,甘草5g。加水煎服。用于痰热闭肺证。

(2)清气化痰丸加减:瓜蒌皮10g,陈皮5g,杏仁10g,黄芩10g,枳实6g,鱼腥草10g,金荞麦10g,胆南星10g,半夏6g。加水煎服。用于痰热闭肺证。

(3)礞石滚痰丸:每次6岁以下3g,7~10岁4~6g,11~14岁6~9g,每日1~2次。口服。用于痰热闭肺证。

4痰热流注证:发热不退,热型不定,颈部、腋下、腹股沟处浅表淋巴结肿大,以颈部为著,脾脏大,舌质红赤,舌苔黄腻,脉数有力。本证属腺肿型,治宜清热化痰,通络散瘀。

基本处方黛蛤散合清肝化痰丸加减。连翘10g,栀子8g,黛蛤散10g(包煎),夏枯草8g,生地黄10g,牡丹皮10g,昆布10g,海藻10g,浙贝母10g,柴胡6g。加水煎服。

备选处方

(1)仙方活命饮加减:贝母10g,赤芍10g,当归尾10g,甘草6g,炒皂角刺6g,炙穿山甲10g(先煎),天花粉10g,乳香10g,金银花15g,陈皮9g。加水煎服。用于淋巴结肿硬不痛,日久不消,热势不甚者。

(2)血府逐瘀汤加减:桃仁10g,红花8g,当归10g,生地10g,川芎6g,赤芍10g,牛膝10g,柴胡6g,炙穿山甲10g(先煎),炒皂角刺6g。加水煎服。用于肝脾大日久不消者。

(3)板蓝根、蒲公英、紫花地丁、玄参各15g,沙参、地骨皮、生地各10g,甘草6g,加水煎服。用于热毒炽盛证、痰热流注证。

5热瘀肝胆证:身热目黄,皮肤发黄,尿黄短赤,肝脾大明显,胸胁胀痛,恶心呕吐,食欲不振,大便不调,舌质红赤,舌苔黄腻,脉数有力。本证属肝炎型,治宜清热解毒,利湿行瘀。

基本处方茵陈蒿汤加减。茵陈蒿15g,大黄6g,栀子9g,柴胡6g,郁金9g,虎杖12g,茯苓9g,生甘草6g。加水煎服。

备选处方

(1)茵陈10g,柴胡6g,黄芩10g,虎杖10g,茯苓10g,郁金10g,牡丹皮10g,金钱草10g,莪术10g。加水煎服。用于热瘀肝胆证。

(2)血府逐瘀汤加减:桃仁10g,红花8g,当归9g,郁金9g,川芎6g,赤芍6g,牛膝9g,炙穿山甲10g(先煎),柴胡6g,枳壳6g。用于黄疸已退,肝脾大长期不消者。

(3)柴茵肝炎冲剂:每袋14g。每次6岁以内1/2袋。6岁以上1袋,每日2次。口服。用于热瘀肝胆证偏于湿热者。

6瘀毒阻络证:发热不退,咽喉肿痛,淋巴结肿大,脾大;起病急重者,壮热谵语,颈项强直,神昏抽搐,角弓反张,舌质红赤,舌苔黄腻,脉数有力;起病缓慢者,肢体瘫痪,口眼歪斜,吞咽困难,痴呆失语。本证属脑型,急性期治宜清热解毒,化痰开窍,疏通经络;病程日久者,治宜清利湿热,活血通络;气血亏虚者,治宜益气活血,祛瘀通络。

基本处方

(1)犀角清络饮加减。水牛角15g(先煎),牡丹皮9g,赤芍12g,生地黄12g,黄连5g,连翘10g,竹沥10g(冲),石菖蒲10g,郁金8g。加水煎服。用于急性期。

(2)四妙丸加味。黄柏10g,苍术10g,薏苡仁15g,牛膝10g,当归8g,赤芍10g,木瓜10g,蚕沙8g(包煎),忍冬藤10g。加水煎服。用于病程日久者。

(3)补阳还五汤加减。炙黄芪30g,当归10g,川芎6g,赤芍6g,桃仁6g,红花6g,地龙6g。加水煎服。用于气血亏虚者。

备选处方

(1)紫雪丹:每次1~2g,每日1~2次。口服。用于急性期神昏抽搐者。

(2)安宫牛黄丸:每次1~2g,每日1~2次。口服。用于急性期神昏抽搐者。

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