第一节 肩关节 周围炎
肩关节周围炎，亦称“五十肩”“冻结肩”“漏肩风”或“肩凝症”等。这些名称，从不同侧面，在一定程度上，反映出了发病年龄、病因和病理变化。本病，好发于40岁以上的体力劳动者，尤以50岁左右多见。罹患后，迁延难愈，可持续数周、数月乃至数年。
病因与病理本病，多有轻微外伤史。但发病原因，迄今尚未完全清楚。有人认为，系继发于肱二头肌长头腱鞘炎。也有人认为，是继发于冈上肌肌腱炎、冈上肌肌腱破裂、肌腱袖的创伤病灶和肩峰下滑囊炎等。此外，局部感受风寒，重复性劳损，感染性病灶和内分泌紊乱，也有关系。
其病理变化的本质不十分了解。多数人认为病理改变，主要为肩关节周围软组织的慢性退行性无菌性炎症过程。
在病变初期，疼痛多局限于结节间沟。由于年老体弱，内分泌紊乱，退行性改变，沟内逐渐骨质增生。如再感受风寒，重复性劳损，致肱二头肌长头腱鞘肿胀、肥厚、狭窄，肌腱在狭窄的鞘管内活动（摩擦）。而引致腱鞘发炎、渗出、疼痛。在此期间，出现保护性的关节运动受限。久之，肱二头肌腱与沟管粘连，肩关节囊变小，张力降低，关节囊周围，也形成广泛性粘连。肱二头肌短头肌腱亦有痉挛，使肩关节活动严重受限。
在急性期，关节滑膜水肿，炎性细胞浸润，关节周围血管增生，组织液渗出。由于病理性刺激，引起肩关节周围软组织痉挛、挛缩，使局部血液和淋巴液循环降低，组织代谢障碍，由此又加重了炎症过程。后期，关节囊和滑液囊，与周围软组织形成纤维性粘连，造成关节运动严重受限，甚至完全冻结。
冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，可逐渐累及周围的肌肉和关节囊。开始可为软组织的无菌性炎症、痉挛；以后，可逐渐转为软组织的粘连，致肩部广泛疼痛，肩关节运动受限。同时，肱骨外髁颈骨折，肩关节脱位，可使肌腱袖及其周围软组织损伤。伤后，如长期固定，或缺乏积极主动的功能锻炼，致使损伤组织出血、渗出，日久必然形成粘连，亦可继发肩关节周围炎。
症状
1.初期，一侧肩部阵发性顿痛；以后逐渐发展至持续性隐痛、酸痛或刺痛。天气变化和过劳后，可诱发或加重疼痛。
2.肩痛，可向肩胛部、肘部和前臂放散。疼痛昼轻夜重，多影响睡眠。患者喜取健侧卧位，患侧卧位则疼痛加重。
3.肩部活动受限，如穿衣、脱衣、梳头、洗脸和系腰带等动作皆感困难。任何牵拉或扭转肩关节的活动，皆可引起肩部剧痛。故患者常以健手托着患侧肘部，对患肩加以保护。
4.患肢温度较健侧为低。有的可合并网球肘和手肌腱鞘的狭窄性腱鞘炎。
体征
1.肩部有广泛性压痛，但无明显肿胀。在冈上肌附着点、肱二头肌肌腱部，三角肌的前、后缘，冈下肌、小圆肌的起点和肩胛内上角以及肩胛内缘中点等处，有不同程度的压痛。
2.肩关节各方主动或被动运动受限，尤以外展、外旋、后背、上举为甚。但前后方向的屈伸运动和在一定限度内的小弧度旋转活动，可不受影响。其活动范围，由肩胛骨的运动代偿。严重者，肘关节运动也受限，屈肘时手不能搭肩。
3.病程长者，可见肩部肌肉萎缩（废用性），以三角肌、冈上肌最显。腋窝的前、后壁，胸大肌，背阔肌筋膜，呈挛缩、僵硬状态。
4.肩部正侧位X线平片，多无异常改变。后期，可见骨质疏松，关节间隙变窄或增宽以及骨质增生，软组织钙化等。
鉴别诊断本病，应与肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头肌腱滑脱症、肱二肌短头肌腱损伤、冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、颈椎病、风湿性肩关节炎、结核性肩关节炎和化脓性肩关节炎等病变相鉴别。
一、风湿性肩关节炎本病，为游走性疼痛，可播及多个关节。遇寒冷、过劳和夜间疼痛加重；遇热和稍活动后则痛减。有时，局部可出现轻度红肿，但关节运动多不受限。在风湿活动期，实验室检查红细胞沉降率增速，抗“O”阳性。用抗风湿药物治疗效果明显，可资鉴别。
二、肩关节结核症本病，好发于20～ 30岁间的青年人。多有结核病史或结核病接触史，老年人较少见。肩关节呈弥漫性肿胀，局部酸痛，且伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状，肩部肌肉萎缩，活动功能多方向受限。实验室检查，血沉增快，血色素下降。X线平片，显示骨质破坏，关节间隙变窄。
三、化脓性肩关节炎本病，多系血源性感染。故局部红、肿、热、痛兼见，并伴有全身发热、恶寒。实验室检查，白细胞计数增高，可资鉴别。
治疗
一、治则缓解肌肉痉挛，剥离软组织粘连，松解关节囊挛缩，加速血液和淋巴液循环，滑利关节。
二、取穴缺盆、天宗、肩井、巨骨、肩髃、肩贞、云门、极泉、臂臑、阿是穴。
三、手法
1.肩胛部推揉法。
2.三角肌推揉法。
3.肩部揉压法。
4.肩部痛点揉压、弹拨法。
5.肩关节牵抖法。
6.肩关节运动法。
7.肩部揉搓法。
以上手法，可每日1次。
四、加减
1. 早期病例，且疼痛甚者，加肩胛部痛点揉压、弹拨法、肩周揉压、弹拨法，冈上肌附丽部揉压、弹拨法。
2.功能障碍严重者，加肩关节踩压法，肘窝部踩压法，上肢牵动法，上肢伸展法；减肩关节牵抖法。
3.肩部肌肉萎缩，或病程长者，加冈上肌推揉法，三角肌揉拿、提弹法，背阔肌揉拿、提弹法，胸大肌揉拿、提弹法。
注意事项
1.若本病系骨折所诱发，应先摄肩关节正侧位X线平片，观察骨折愈合情况。待骨折愈合后，方可施以手法治疗。
2.急性发作期病例，应适当限制患肩的功能活动，或用三角巾悬吊患肢于胸前1～2周。
3.急性症状缓解后，或慢性病例，术后，应积极加强患肩的功能锻炼。功能锻炼的原则是弧度由小到大，时间由短到长循序渐进，不可急于求成。
4.局部应保暖，避免受凉和再次外伤的刺激。并应配合毛巾湿热敷，或盐酸普鲁卡因加激素痛点封闭。
