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第11章 辨证论治量化问题的讨论

辨证论治是中医学区别于现代医学及其他传统医学的一大特色,“证”是中医辨证的基础,也是中医的精华所在,是辨证论治的起点和核心,进行中医现代化研究,势必要触及“证”的本质研究。

中医证候的本质是什么?如何使中医证候客观化?中医证候的标准规范成为影响中医学发展与创新的重大科学问题。

围绕临床辨证方法学的探讨,我国广大中医和中西医结合学者做了大量的工作,从对病、证、症这些概念的探讨、中医系列规范的制订、四诊客观化研究、证本质的研究、证的标准化研究、证的定量化研究、证的动物模型研制和数学模型及专家系统设计等多个层次广泛展开,并在各个领域均取得了成果。古人云“有诸与内,必形于外”,证候作为疾病的外在表现,必然有其客观的内在病理基础,如果我们能借助现代科学的手段和方法,包括先进诊断设备所获取的资料来丰富中医传统辨证的内容,那么新建的证候诊断模式将赋予传统中医临床辨证以新的生命力。这一研究成果将对继承和发展中医学基本理论,提高中医临床辨证论治水平、推进中医药现代化进程和充实完善中医药学教材都有着深远的历史意义。目前,人体证候从定性到定量的系统研究及科学评价系统尚待建立;证候生物学基础及辨证的方法学尚待系统完善;中医“四诊”的量化、信息化、智能化及其综合采集分析系统尚未建立;中医以辨证论治为主体的个体化诊疗体系的系统研究及评价方法有待建立。

近年来,众多专家学者试图从中医学的各项科研中,探索出关于证候的特异性较强的、简明客观的诊断指标,运用数理统计诊断技术、泛系理论的量化原理、临床流行病学方法、模糊数学方法、模糊综合评价法、症状赋权法或诊断信息评价分析,结合计算机数据库管理技术的方法,引入按症状积分值对证进行判断的方法进行计量诊断。事实上,中医学是不自觉地运用模糊理论和方法在临床上取得成功的典范,因此进行“模糊量化”可在更高的意义上抓住事物(证候)的本质特征,可以把事物(证候)放在普遍联系和发展中进行整体性观察,然后再进行高度概括分析和控制。

中医能综合而全面地把握人体整体以及对环境的关系,把握综合功能状态的特征及其变化是模糊的,中医证的量化相当复杂和艰难。

中医对于“病证”及“证”的认识,是直观和感性的,与西医有着本质的不同。缺乏定量化的指标,临床上往往因为医生经验的不同辨证也有所差异,科研中也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果,这在很大程度上阻碍了中医药研究的发展,因而建立统一、客观的中医证候诊断标准便成为目前中医药研究工作的重点目标。

由于辨证是由外揣内,在具体应用上受到医患双方主观因素的影响,因此难以将其客观化和量化。借助四诊所获得的信息,用量表依靠经验进行评分,亦只是半定量,故而必须通过研究“证”

的内涵,以期获得可以量化的信息。

脏腑辨证是各种辨证方法的中心,对脏腑辨证进行规范化、标准化、量化的研究,不仅可为制订其他各种辨证方法的辨证标准奠定基础,而且可为中医脏象理论等的深入研究提供了必要的条件。近二十年以来,我国从文献、临床及实验诸方面,对脏腑辨证进行了较多的研究,并取得了可喜的成果。主要为:

根据中医文献及临床资料,明确病、证、症的关系,制订某些证的诊断标准,使辨证达到规范化,并将现代医学的实验指征结合到证的研究标准之中;由传统的对临床病人的研究,发展为结合证的动物模型,通过动物模型的研究来与人的辨证研究对照,并结合临床流行病学研究,在脏腑病证的规范化、标准化方面进行了一定探讨。《中医证候鉴别诊断学》(赵金铎主编,人民卫生出版社1987年)收录311个证,《中医证候辨治轨范》(冷方南主编,人民卫生出版社1989年)收录308个证,《中医病名诊断规范初稿》(欧阳锜等,湖南省中医研究院印1987年)收录432个证。由国家中医药管理局医政司组织专家起草、国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准“中医临床诊疗术语”(包括疾病部分、证候部分、治法部分),对于建立统一、科学的中医临床诊疗术语标准起到了积极意义。

现代医学检测手段(影像学诊断、病理学诊断、基因诊断等)的运用,对于揭示疾病的本质发挥着巨大的作用,此时各种现代医学的理化检查结果也悄然被人们纳入“辨证”的范围,使传统的宏观辨证开始进入微观,辨证论治也有了“宏观辨证”和“微观辨证”双重含义。微观辨证,是将各项检查指标赋予一定的中医辨证内涵,将现代医学的辩病指标转化为具有中医特色的辨证指标。它是一种顺应科学技术进步,利用现代诊断技术为中医辨证提供客观指标的方法。借鉴现代科学的信息来认识中医的病因、生理和病理,分析中医证的本质和变化规律,可为制订证的客观化、定量化标准提供素材和依据。长期以来,学者们在运用现代科学理论和方法研究中医证本质和客观化方面作了大量的工作,对“证”的现代病理学基础已经有所认识。

微观辨证主要是从八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证及卫气营血辨证着手研究,重点在于脏腑辨证(主要是肾、脾,其次是心、肝)与气血辨证,在阐明证的病理生理基础方面做了很多工作。如:从异病同证、同病异证入手,国内探讨了五脏之证、气血之证、阴阳虚实证等的本质,取得了很大的成绩。如肺脏(肺主气):肺本质与呼吸系统功能,主要从肺系疾病研究;实验指征涉及有免疫学、血气分析、肺功能等。

脾脏(脾主运化、主肌肉):如脾主运化与消化系统功能,主要涉及消化系统、免疫系统、植物神经系统、血液与内分泌等多系统的功能异常等。

将四诊信息量化,将使中医学证候现代化、规范化,若是把大量的具有正反两方面意义的信息加以整合,使用现代的计量研究方法如半定量方法、多元分析方法、模糊数学方法、临床科研设计、衡量与评价(DME)、粗糙集理论等引入到证候的诊断中,开拓新思路,以临床实践为基础,开展多学科、多层次、多途径的综合性研究,必会使中医病证诊断与疗效评定客观化,推动中医药发展,达到走向世界的目的。

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