休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果。
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少。有效循环血量主要受三个因素调节，即血容量、心脏排血量和血管张力。影响以上三个因素任何一个，均可导致休克发生。休克分类目前也倾向于依据对以上三因素的初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻塞性休克。事实上各类型休克对循环动力学影响绝不是单一的，尤其到休克后期常常是各影响因素交叉存在，对休克处理应建立在对低灌注综合征的病例生理机制和发展过程的全面了解基础上。
一、休克的治疗原则
休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克的病因至关紧要。对休克病人的理想化处理是在休克的临床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程进一步恶化，避免发生多器官功能衰竭。
实际上在病人出现明显临床症状之前能够早期发现或预测可能发生休克的客观指标不多，而麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段，即时麻醉医生的首要任务是尽可能准确地判断病情，提供正确有效的治疗。
（一）紧急处理
休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情况。
1.维持气道通畅
昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。必要时给予呼吸支持治疗。
2.尽快控制活动性大量出血
存在活动性出血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克状态，反而增加失血量。
3.尽快建立输液通路
建立通畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢10～15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。
4.制动、保暖/物理降温
对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
（二）液体复苏——关键措施
休克发病的中心环节是有效循环血量减少，治疗休克的第一个目的是尽可能快速恢复有效循环血量。即使是对心源性休克如急性心梗，过分控制液体只会使病情复杂化。此时首先输液至肺小动脉楔压（PAWP）15～18mmHg，纠正低血容量状态然后集中精力处理心泵功能不全。
1.补液的速率、剂量以及液体种类的选择
液体复苏的成功，首先取决于快速而足量的液体补充（先快后慢）。其次才是选择何种液体。
低血容量性休克尤其是失血性休克早期，组织间液进入血管代偿有效循环血量不足，因此病人同时存在功能性细胞外液丢失。
液体补充可先由晶体液开始，大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损害，一般首选乳酸钠林格氏液。
输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000ml晶体液约增加血浆容量200ml。补液初期可补充休克病人细胞外液体缺乏，但过分增加细胞外液对病人不利。实验资料表明，输注4倍失血量的乳酸林格氏液可暂时维持失血性休克动物的动脉血压，同时表现为CVP升高而微循环灌注严重不足，组织氧分压下降超过50%。而且过量输注晶体液有可能在血容量尚未完全纠正时即出现周围组织水肿。
高渗盐水（7.5%）通过吸引组织间液进入血管可迅速扩容，在失血性休克紧急复苏时选择性应用，尤其适用于不能耐受组织水肿病人，如闭合性脑损伤。但高渗盐水扩容和改善循环作用持续时间较短，不能反复应用，用药后产生一过性高钠血症。
近年来联合应用高渗盐水和胶体液于失血性休克液体复苏收到良好效果，具有液体用量少、血流动力学改善快而持久（2h以上），并能显著提高组织氧供和氧耗，改善氧供需平衡等优点，对机体凝血功能有一定影响。
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、明胶）可弥补单纯晶体液的不足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
2.输血时机与剂量
失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球压积是最根本的治疗措施。HCT低于20%病人必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使之不低于30%。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其他问题合并存在。输血输液至肺小动脉嵌楔压（PAWP）18～20mmHg病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输液增加（starling曲线达到平台期）而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
（三）改善组织灌注——心血管活性药物治疗
保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。充分液体复苏并达到最佳前负荷状态而低灌注状态持续存在。CI仍低于每平方米4.5L/min或MAP低于70mmHg，应考虑心血管活性药物治疗。
选择药物治疗应考虑以下几个问题：①高龄和内毒素可使β受体的反应性降低；
②TNF影响心血管变力性药物的选择，倾向于对这类患者使用作用更强、更确切的药物，如肾上腺素。
对于已经存在血管扩张和低血压的患者可能对已知有血管扩张作用的正性肌力药如多巴酚丁胺反应不佳。当单一药物作用不理想时，如血压和心排量均不能达标，联合应用不同作用机理的正性肌力药如多巴酚丁胺和去甲肾上腺素，可产生协同作用联合应用多。
后负荷下降而前负荷仍未下降者或血压升高而心排量低于目标水平，适合应用特异性扩张动脉血管的药物，不宜同时使用动静脉扩张作用的药物。
肺动脉高压所致心功能障碍的患者对全身性血管扩张药反应差，宜使用降低肺血管阻力的药物，如前列腺素或吸入一氧化氮。
同时，建议对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症。
重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。
（四）保证组织氧合
保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。
血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量来代偿。而当休克病人心排量受限时，维持相对高一些的HCT（30%～35%）即为保证组织供氧所必须。
组织氧耗/氧供比值（VO2/DO2）代表组织氧摄取率（ERO2），正常为0.25。ERO2值升高常提示供氧不足；若病人存在动脉低氧血症而ERO2无相应升高表现应考虑是否存在供氧分布异常。检查DO2是否能够满足组织氧合需要，可逐渐提高DO2，看VO2是否随之升高，升高表明存在氧债且DO2相对不足，临床应通过提高心排量、增加吸入氧分数及调节HCT（维持Hb90～110g/L）等方法进一步提高DO2直到VO2不再随之升高（达到平台相）。
（五）其他治疗
临床应用或研究表明，一系列的治疗措施在治疗顽固性休克或降低患者的死亡率和MODS的发生率方面可能有效，尤其对于高动力休克患者。这些措施包括对心源性休克施行心脏手术、主动脉球囊反驳（IABP）、代谢治疗以增加ATP的产量、使用甾类激素、针对细菌毒素和细胞因子的免疫治疗、白介素受体的拮抗治疗、抑制一氧化氮合酶等。而一些尚未证实的方法包括抗肿瘤坏死因子抗体（antiTNF）、抗内毒素抗体、IL1受体拮抗剂和抗血小板激活因子等有益；其他如anti-CD14抗体和抗炎细胞因子IL10的作用仍在研究中。此外，目前对可诱导性一氧化氮合酶（INOS）的研究得到了更多的关注。
高动力性/脓毒性休克患者的死亡率居高不下，伴有心功能障碍的患者死亡率还会更高。尚需研究出新的治疗方法以改善患者预后。
二、休克患者的麻醉处理
（一）麻醉前准备
依照病情轻重缓急进行个体化处理。如急性出血性休克属于抢救性手术，尽快控制活动性出血是抢救病人的关键，不应过分强调纠正术前情况而贻误手术。麻醉医师应迅速了解病人基本病情，出血部位，估计失血量，有无饱胃情况，有无血气胸等与麻醉相关的其他合并情况，尽快开始手术。
术前开放快速输血通路，建立静脉通路时注意避开病人损伤部位，如可疑腹部大血管损伤时避免下肢输液。严重休克病人应同时开放两条以上输液通路，外周静脉条件不好可行中心静脉穿刺置管，输液给药同时兼可测定CVP。颈外静脉粗大表浅，位置相对固定，紧急情况下可用做快速输液通路。
出血性休克病人在出血未得到有效控制前，不必过于积极地输血强行将血压恢复到正常水平，因为有些病人出血过快不可能通过输血维持正常血压，有效控制出血前维持稍低于正常的血压水平可减少血液进一步丢失，前提是要保证重要脏器功能正常。多中心回顾性研究已经表明创伤病人术前大量输血并不能提高抢救成功率。
非抢救性手术术前应详细了解病人病情及治疗经过，尤其注意血管活性药物使用情况，了解既往麻醉史。检查病人意识状态，呼吸循环情况。已有气管插管病人检查导管深度是否合适，导管气囊是否漏气并予妥善固定。听诊两侧呼吸音不对称检查有否插管过深进入右侧支气管或有气胸、血胸和肺不张。双肺底湿性罗音提示肺感染或左心衰。支气管痉挛或喘息性支气管炎可发现双肺哮鸣音伴自主呼吸吸气相延长。测定病人动脉血压、脉搏、心电图和脉搏氧饱和度。麻醉医师应在了解病人术前基本情况，对并存疾患做出相应处理，争取初步纠正休克状态及作好相应抢救准备后再开始麻醉。
（二）麻醉前用药
休克病人麻醉前用药取决于休克程度。循环尚稳定病人处理与常人相同，只是休克病人动脉血压常常依赖增高的交感张力维持，一旦术前用药对抗了交感张力，本来对血压心率影响很小的苯巴比妥、麻醉性镇痛药和苯二氮类药物也有可能导致循环抑制。已经合并心肺功能不全病人，合并应用苯二氮类药物和麻醉性镇痛药可以产生循环波动和呼吸抑制，引起或加重低氧血症。因此对休克病人通常减少术前药用量，或等建立静脉通路后在输液支持下应用术前药。术前已经用过镇静镇痛药物病人应了解用量和给药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引起呼吸抑制的药物。
休克病人麻醉前用药尽量通过静脉途径，低灌注状态下肌肉或皮下注射药物吸收速度受影响。原肌肉注射药物改由静脉注射时剂量亦应做相应调整。
