麻醉手术前对呼吸系统功能评估其目的是预测该系统术中、术后出现并发症的风险性，并根据手术是急症手术或择期手术、手术方式以及其他方面的综合评估来决定是否适合手术；如需手术，则如何进行麻醉决策，包括麻醉选择、药物选择、麻醉前用药、麻醉前准备以及并发症防治等，力求降低围术期并发症发生率，缩短术后呼吸支持的时间，降低死亡率。
术后肺部并发症在围术期死亡原因中仅次于心血管并发症。下面重点探讨肺脏疾病的特殊问题。
一、常见肺疾病
（一）气道梗阻性肺疾病
1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）
（1）肺气肿：终末小支气管远端腔隙异常的持续性扩张，并伴有肺泡壁结构的破坏性改变，导致正常肺弹性回缩功能丧失，引起呼气时当肺容量高于正常时气道提前关闭。
（2）慢性支气管炎。
2.哮喘
为间断的反复发作的气流梗阻，它是细胞复制连锁反应和由化学介质接到的气道张力增高、水肿、黏液分泌和气道对各种不同刺激的反应。
3.囊性纤维化
导致高黏度分泌及异常渗出，引起气道梗阻、纤维化，易导致肺内感染。晚期改变包括支气管扩张伴低氧血症、二氧化碳潴留及呼吸衰竭。
4.低氧血症机制
在阻塞性肺疾病中主要是局部通气和血流比例失调，其主要症状为呼吸困难，主要与呼吸肌负荷增加有关。
（二）限制性肺疾病
与阻塞性肺疾病一样，其低氧血症的主要机制是通气血流比例失调。通常患者有多种原因引起的肺功能在障碍，即兼有阻塞性和限制性的混合性功能障碍。肺功能测定有助于鉴别阻塞性和限制性疾病以及评价患者对治疗的反应。
（三）肺动脉高压
以静息是平均肺动脉压≥25mmHg或运动时≥30mmHg，同时肺毛细血管楔压正常为特征。肺动脉高压常导致右房、右室扩张、肥大和衰竭。
二、患者风险的评估
（一）病史
1.一般情况
包括呼吸疾病的症状如咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、呼吸困难和胸痛等。应明确原因肺疾病及其他系统疾病以及职业病、睡眠呼吸暂停综合征、药物治疗以及近期临床情况变化等。
2.慢性咳嗽
可提示支气管炎或哮喘。
3.吸烟史
应用累计吸烟量来估计。
4.呼吸困难
严重呼吸困难可能提示通气储备不足及术后需要通气支持。
5.感冒
为病毒性呼吸道感染，可显著削弱呼吸功能，呼吸道阻力增高可持续达周，同时对细菌感染的抵抗力显著减弱，从而容易使呼吸道继发急性化脓性感染，或使原有呼吸系统疾病加重。
6.高龄
老年人易并发慢性肺疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，并由此继发肺动脉高压和肺心病，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一。
（二）体检结果
（1）观察呼吸频率、呼吸型和呼吸时比，如呼吸急促，常是呼吸窘迫最早期的体征。
（2）发绀提示低氧血症但不可靠。
（3）胸廓呈桶状者，提示阻塞性肺疾病已达晚期。
（4）肥胖、妊娠、脊柱侧后凸，可引起肺容积或肺顺应性的下降，容易发生肺不张和低氧血症。
（5）喘鸣可能提示阻塞性气道疾病，喉鸣可能提示上呼吸道梗阻；罗音通常出现在低垂部位，可能提示肺不张或充血性心衰。
（三）肺功能简易评估
1.测胸腔周径法
测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。
2.吹火柴火试验
病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好，否则提示储备低下。
3.屏气试验
正常人的屏气试验可持续30s以上，大于20s以上者，麻醉无特殊困难；如低于10s，则提示病人心肺贮备能力很差，常不能耐受手术与麻醉。
（四）实验室检查
凡呼吸困难程度已超过Ⅰ级，或具备前述病史和体检项目明显异常者，尤其对活动后明显气短、慢性咳嗽痰多、肺听诊有干湿啰音或哮鸣音、长期大量吸烟、老年性慢性支气管炎及阻塞性、限制性肺功能障碍等病人，术前还需做详细的胸部线检查和专门的肺功能测验。
1.动脉血气分析
这可能是评价肺功能的最容易获得和最有效的定量指标。通过血气分析可了解病人术前通气状况、酸碱平衡、氧合状况及血红蛋白浓度，还可了解病人的肺疾患严重程度、病程的急慢性和病人肺功能的基础水平。一般认为大手术病人术前PaCO2大于45mmHg，PaO2小于55mmHg为高危患者，术后常需较长时间的呼吸支持，尤其是胸部与上腹部手术者。
2.肺功能实验（PFT）
肺功能测定有助于诊断肺疾病类型，确定病变的范围和严重程度，判断治疗效果，监测疾病进展情况，并可区别限制性或阻塞性肺功能障碍。肺功能的测定可通过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从描记曲线能计算出肺活量、残气量、第1秒时间肺活量、最大呼气中期流速、最大分钟通气量等重要指标。
一般认为大手术病人术前FVC小于预计值的50%，FEV1小于2L或小于FEV1/FVC小于50%，MVV小于50L/min或预计值的50%，RV/TLC大于50%为高危患者，术后可能需长时间呼吸支持或难以脱离呼吸机。
（五）麻醉前决策
1.肺疾病的术前治疗
（1）戒烟：术前戒烟12h可降低尼古丁及碳氧血红蛋白含量，促进组织氧的输送。
（2）治疗细菌感染：依据革兰染色及培养结果；在儿童尤其注意是否合并病毒性呼吸道感染。
（3）清除气道分泌物：吸入气体的湿化有益。
（4）胸部理疗：自主深呼吸、咳嗽、鼓励性呼吸量测量，叩胸及胸部震动加体位引流。
（5）药物治疗：β2受体激动剂、抗胆碱能药、甲基黄嘌呤（氨茶碱）、皮质类固醇、色苷酸钠、溶解黏液药、白三烯调节剂、抗IgE抗体，氯胺酮可以用于治疗无反应性的支气管痉挛或哮喘。
2.麻醉前用药
（1）氧疗。
（2）降低气道反应性，预防支气管痉挛。β2受体激动剂或抗胆碱能药吸入剂。
（3）组胺（H2）受体阻滞剂：应考虑与H1受体阻滞剂苯海拉明（25mg静脉注射）合用，防治雷尼替丁或西咪替丁加重哮喘患者的支气管痉挛。
（4）苯二氮类：在危重患者尤其是复合应用阿片类药物时慎用。
（5）阿片类药物：慎用，尤其是肺功能不良和/或阻塞性睡眠呼吸暂停的患者更应注意。
3.麻醉选择
（1）全麻联合硬膜外麻醉适合于胸部及上腹部手术。
（2）椎管内麻醉主要适于下肢手术，但应注意其对严重COPD患者的呼吸功能的影响。
（3）周围神经阻滞及局麻，适于眼部及四肢等外周部位手术。
（4）术后镇痛是降低呼吸系统并发症的关键。
