［体检要点］1.头皮血肿部位有助于判断硬膜下血肿的部位；伤后意识障碍程度较深，生命体征多有变化，较少出现中间清醒期。
2.伤及功能区者可引起相应的体征如偏瘫、失语，脑疝形成时同侧瞳孔散大。
［辅助检查］CT扫描可见硬膜下与脑表面之间高密度或等密度或混合密度的新月形或半月形影，并能明确有无合并其他血肿。
［诊断要点］1.有头部外伤史。
2.多数为持续性昏迷或昏迷程度不断加深。
3.有颅内高压症状。
4.部分患者有偏瘫、失语等定位症状。
5.如病程中一侧瞳孔散大，多提示发生脑疝。
6.CT检查可明确出血部位、多少及其他并发情况。
［病历记录要点］1.记录外伤时间，暴力的方式、程度。
2.生命体征、意识、瞳孔的动态变化，有无中间清醒期、偏瘫、休克。
3.CT扫描的动态结果。
［门急诊处理］本病患者均应住院或留观，严密观察病情变化，决定治疗方案。
1.有以下情况者，可采用非手术治疗：（1）神志清楚、病情稳定、生命体征基本正常，症状逐渐减轻；（2）无局限性压迫致神经机能受损表现；（3）CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在30ml以下，中线移位不超过10mm。
2.急性硬膜下血肿的病人应收住入院，需行手术治疗。
3.急诊时予以常规处理：（1）吸氧、心电监护、生命体征监测。
（2）有呼吸障碍者立即气管切开或气管插管。药物治疗，处方：
5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺2.0g+6 氨基乙酸6.0g，用法：静脉滴注，一天1次
二、慢性硬膜下血肿
慢性硬脑膜下血肿指头伤后3周以上始出现症状，病变位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于50岁以上老年人。本病头伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊。
［问诊要点］1.1—3个月前甚至更久以前是否有轻微头外伤史。
2.有无头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，如有，多提示血肿量较大。
3.部分患者可有智力减退或痴呆、精神症状等。
4.有无肢体乏力、麻木等症状，如有多提示血肿累及顶叶，功能区已受压。
［体检要点］1.多有慢性颅高压体征。
2.有肢体偏瘫、失语。
3.头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退、精神迟钝与精神异常。
［辅助检查］1.CT扫描见颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，注意是否有高密度或混杂密度。如有，提示有新鲜出血。
2.MRI在T1、T2时相均显示高信号更具有优势，对CT呈等密度时的血肿和积液均有良好的图像鉴别。
［诊断要点］1.50岁以上的老年人仅有轻微头部外伤或没有外伤史。
2.慢性起病，逐渐出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、记忆力减退、精神失常，并可有轻偏瘫、失语。
3.CT检查见硬膜下低密度的新月形影。
4.必要时做增强CT扫描及MRI检查。
［病历记录要点］1.头部外伤的时间。
2.有无颅高压及精神症状。
3.有无轻偏瘫、失语。
4.CT的结果。
［门急诊处理］1.出现颅高压症状者，应收住入院，行钻孔引流术。
2.无颅高压症状者，应留观治疗，行止血、降低颅内压等治疗。
处方：
（1）5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺2.0g+6 氨基乙酸6.0g，用法：静脉滴注，一天1次
（2）地塞米松，5—10mg，用法：静脉注射，1次/6—12小时（3）20%甘露醇250ml，用法：静脉快滴，1次/6小时（第八节）脑内血肿
脑内血肿指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，在闭合性颅脑损伤中，其发生率为0.5%—1.0%，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，其次是顶叶和枕叶。
［问诊要点］1.询问受伤时间、机制，暴力程度，着力点部位，对颅内损伤有初步了解。
2.有无伤后意识障碍并了解其程度。
3.有无头痛、呕吐、抽搐等临床症状。
4.是否有伤后持续昏迷，如有，提示伴有原发性脑干损伤。
［体检要点］1.意识障碍程度的深浅，瞳孔及其生命体征有无变化。
2.有无偏瘫症状，如有常提示血肿累及运动区；如有偏盲及偏身感觉障碍常提示血肿位于基底节区。
［辅助检查］CT扫描可见脑实质内高密度病灶，部分患者伴有脑挫裂伤。
［诊断要点］1.有脑外伤史。
2.有进行性意识障碍加重，病情变化受原发脑损伤程度和血肿形成速度的影响。
3.CT扫描明确诊断。
［病历记录要点］1.意识障碍程度及其变化过程，生命体征与瞳孔的动态变化。
2.头部着力部位，有无偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍。
［门急诊处理］1.所有患者都需住院治疗。
2.入院前应进行心肺功能支持治疗，如吸氧、气管切开等。
（第九节）颅脑火器伤
火器性颅脑损伤系由火药、炸药发射的投射物，如枪弹、各种弹片、钢珠等所致的颅脑损伤，是开放性颅脑损伤中的一种特殊创伤类型，多见于战伤，平时较少见。
［问诊要点］1.有无意识障碍，仅少数低速弹片伤或远距离枪弹伤患者无意识障碍，多数患者意识障碍程度较深。
2.受伤时间，为何种火器伤、是否穿透，对颅脑损伤有初步了解。
［体检要点］1.常见休克，意识丧失，呼吸频率紊乱，高热及心律不齐。穿透伤可导致局灶性神经症状。
2.检查伤口应注意其部位、大小、形状及有无脑脊液漏和脑组织外露，有无活动性出血、脑组织膨出。为防止遗漏细小的伤口，应剃光头发仔细检查。尚应注意邻近的眼、鼻、耳及面顿、颈部的伤口，防止遗漏面颅伤。
3.有无其他部位损伤。
［辅助检查］1.头颅X线平片每个头部伤的患者均应常规摄片检查，这对了解伤道情况，确定异物的数目、性质、位置，指导清创手术的进行都十分重要。有些小弹片伤，伤口很小甚至已闭合，检查时不易发现，拍摄X线片才能发现。
2.CT扫描对了解脑伤道的位置、损伤情况、颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、后期的脑脓肿等很有意义，优于其他检查。
3.脑血管造影对于火器伤后血管性并发症如血管栓塞、囊状动脉瘤、假性动脉瘤及动静脉瘘等很有意义。
［诊断要点］1.有火器伤史，有伤口，多有意识障碍、生命体征改变。
2.CT与X线片证实。
［病历记录要点］1.生命体征，意识障碍程度，何种火器致伤，伤口情况，院前处理情况。
2.CT与X线片的结果。
［门急诊处理］1.应剃光头发检查伤口，有头皮软组织活动性出血时，应暂时止血。
2.对休克患者给予抗休克处理。处方：
羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注或，输血400ml3.昏迷患者应保持呼吸道通畅，防止窒息。
4.所有病人行CT与X线片检查后收住入院行手术治疗。
（第十节）脑疝
在颅内压增高患者中，当颅内压增高到一定程度，颅内再无代偿余地时，部分脑组织通过一些解剖上的裂隙被挤到压力较低部位中去，压迫附近的神经、血管和脑干，引起血液循环和脑脊液循环障碍，产生一系列危及患者生命的症状、体征，即谓之脑疝。临床上脑疝有小脑幕切迹疝（上、下型）、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。
一、小脑幕切迹疝
小脑幕切迹疝又称颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移到幕下。
［问诊要点］1.有无脑外伤史或脑肿瘤病史。
2.有无头痛，本病表现为剧烈头痛，进行性加重伴烦躁不安。
3.有无呕吐，本病表现为与进食无关的频繁的喷射性呕吐。
4.有无意识变化：意识障碍进行性加深，嗜睡、浅昏迷至深昏迷。
［体检要点］1.早期由清醒逐渐转入嗜睡或朦胧，对外界刺激反应迟钝；对侧肢体活动差、肌力弱，锥体束征阳性。
2.脑疝形成期有不同程度的意识障碍，患侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失；对侧肢体偏瘫，腱反射亢进，病理征阳性；血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深伴鼾声。
3.脑疝晚期出现深昏迷，一切刺激均无反应；双侧瞳孔散大，光反射消失；去大脑强直，呼吸、循环中枢衰竭。
［辅助检查］CT和MRI可见中线结构移位，代偿间隙变小。
［诊断要点］1.多有颅脑损伤或各类颅内占位性病变史。
2.有颅内压增高的症状。
3.意识逐渐恶化，一侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失。
4.CT或MRI可见中线结构移位明显。
［病历记录要点］1.有无颅脑损伤或各类颅内占位性病变史。
2.意识障碍变化过程，瞳孔光反应；有无对侧肢体偏瘫，腱反射亢进，病理征阳性。
3.CT或MRI结果。
［门急诊处理］1.经以下急诊处理后，吸氧、呼吸支持。立即收住入院。处方：
（1）20%甘露醇250ml+地塞米松5—10mg，用法：立即静脉推注（2）呋塞米（速尿）40mg，用法：立即静脉注射2.有脑疝表现，但呼吸循环未失代偿者，立即收住入院急诊手术。
二、枕骨大孔疝
枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。
［问诊要点］1.有无脑外伤或脑肿瘤病史。
2.有无头痛加重，呕吐频繁，颈部活动不便，枕部疼痛等表现。
［体检要点］1.后枕部压痛、颈部强直及强迫性头位，可有吞咽困难、饮水呛咳及听力减退等后组脑神经功能障碍，部分患者出现眼球震颤及小脑症状。
2.血压异常增高，脉搏慢，充实有力，呼吸深而慢。很快变为呼吸深浅不规则，脉搏快而弱，血压下降，常有突然发生呼吸停止、深昏迷而死亡，意识障碍在晚期才出现。
［辅助检查］CT和MRI可见后颅窝占位，四脑室、环池受压。
［诊断要点］1.有颅脑损伤或各类后颅窝占位性病变史。
2.有颅内高压症状。
3.生命体征中呼吸和循环障碍出现较早，意识障碍在晚期才出现。
4.CT和MRI对病变做定位、定性诊断有很大参考价值。
［病历记录要点］1.有无颅脑损伤或各类颅内占位性病变史，有无后枕部压痛、颈部强直及强迫性头位，生命体征、意识的动态变化。
2.CT或MRI的结果。
［门急诊处理］1.一旦确诊，立即给予脱水药物。处方：
（1）20%甘露醇250ml+地塞米松5—10mg，用法：立即静脉注射（2）呋塞米（速尿），40mg，用法：必要时静脉推注2.在急诊室做好手术前准备，如配血、备皮、青霉素皮试、普鲁卡因皮试。
3.尽快收住入院行手术治疗。
（第十一节）脊髓损伤
脊髓损伤是一种严重损伤，残废率很高。平时多见于工矿、施工、体育竞赛及交通事故。多由脊柱骨折、脱位而使脊髓损伤，偶见刃器刺入椎管造成的开放伤。
［问诊要点］1.了解受伤机制、暴力性质、大小、作用部位、患者当时的姿势及体位，对损伤有初步了解。
2.有无神经症状及神经症状出现的时间——感觉及运动障碍在受伤后立即出现，以后出现神经症状，感觉及运动障碍者，可能与搬运方法及工具有关系。
3.受伤后有无肢体运动、感觉功能的丧失。
［体检要点］1.伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍。
2.脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏器伤者，可有休克等表现。
3.神经系统可出现如下表现（1）脊髓震荡不完全神经功能障碍，持续数分钟至数小时后恢复正常。
