［体检要点］1.患者都有皮肤、黏膜出血，可为淤点或大片淤斑，甚至血肿，黏膜出血多见于鼻、齿龈及口腔。
2.少数患者有结膜下出血和视网膜出血，颅内、脊髓或脑膜出血则有相应症状。
3.大多脾肿大轻度至中度，有时肝脏也能触及。
［辅助检查］1.血小板计数减少，大多患者＜50×109/L，并有形态异常，如血小板直径很大或很小，颗粒少，或染色过深等变化。白细胞及红细胞的变化不显著。贫血与失血的程度成比例，也可有代偿性造血增生。
2.骨髓检查巨核细胞数正常或增多，幼稚型比例较多，有畸形，周围缺乏血小板形成，部分患者骨髓象中巨核细胞显著减少。
3.出血时间延长（正常值Duke法1—3分钟），血块退缩不良（正常值开始退缩0.5—1.0小时，完全退缩24小时），与血小板数量有关。血清凝血酶原时间明显缩短（正常值＞20秒钟）。毛细血管脆性试验常为阳性。凝血时间则多正常（试管法正常值4—12分钟）。
部分病例血小板凝集素及抗人球蛋白消耗试验阳性。
4.多数患者血小板抗体（PAIgG）阳性（正常值0—178ng/107血小板），但与疾病严重程度不成比例。
［诊断要点］1.患者都有皮肤出血、淤点或淤斑等出血倾向。
2.部分可有胃肠道及泌尿生殖系统出血。
3.血常规中主要为血小板计数减少。
4.骨髓检查巨核细胞数正常或增多，幼稚型比例较多，有畸形，周围缺乏血小板形成。
［病历记录要点］1.记录各部位反复出血的典型临床表现。
2.体格检查时，应描写肝脏、脾脏的体征。
3.辅助检查中，血常规、骨髓检查是必查项目。
4.记录其他相关血液检查结果。
［门急诊处理］1.糖皮质激素为治疗的首选药物，疗效迅速，对控制出血作用最为明显，较大剂量时也有提高血小板的作用。处方：
泼尼松（强的松）5mg×100片，用法：10—20mg，口服，一天3次
特别危急时可采用较大剂量，每天每千克体重2—3mg，但由于副作用大，不应超过2周。待出血好转，血小板计数上升，即应逐步由小剂量维持。
2.在血小板重度减少、出血严重时应用大剂量丙种球蛋白，一般剂量为0.05—0.06g/每千克体重，连用5天。
3.免疫抑制剂多采用联合用药，常见的CVP方案处方如下
（1）环磷酰胺（CTX）400mg/m2，静脉滴注，第1—5天
（2）长春新碱（VCR）2mg，静脉推注，第1—5天
（3）泼尼松40mg/m2，口服，一天1次
28天为一疗程，重复6个疗程。
4.为补充血小板，可输新鲜血200—400ml，输浓缩的血小板悬液则效果更佳，每次10U。血小板输入后存活时间短，且反复输血小板后，易发生同族免疫作用，而使疗效逐渐减少以至丧失。因此输浓缩血小板悬液，仅适用于抢救严重出血病例，以及脾切除术前准备或手术时采用，而不适用于一般治疗。
5.下述患者可收入院行脾切除
（1）慢性成年病例病程超过6个月以上，儿童病例病程超过12个月以上。
（2）需用较大剂量激素（泼尼松每天＞30mg）才能控制出血者。
（3）少数急性型或孕期（6个月以前）严重出血，经过各种积极治疗而无法控制者。
（第三节）脾脏其他疾病
脾脏疾病除上述几种主要的外，还有先天性、血管性、感染性和肿瘤等较少见的疾病。
一、游走脾
指脾蒂过长，脾脏离开正常的位置，进入腹腔其他部位呈游离状态者。有别于异位脾或单纯脾下垂。其形成的原因在于支持固定脾脏的韧带过长或缺如。约20%的游走脾可发生肿蒂扭转。
［问诊要点］1.多无明显的临床症状。
2.有无左上腹的不适、疼痛，是游走脾牵拉压迫所致。
3.有无左上腹疼痛，可能有脾蒂扭转的可能。
［体检要点］腹部可扪及外形与脾脏相似的肿物，活动范围较大，脾浊音区消失。
［辅助检查］B超、CT或放射性核素扫描可帮助确诊，检查中可发现脾脏的位置异常。
［诊断要点］1.左上腹不适和腹部肿块。
2.应用B超、CT或放射性核素扫描确诊。
3.排除腹腔肿瘤或其他疾病。
［病历记录要点］1.应描写腹部肿块的症状和体征。
2.B超或CT是必查项目。
3.须有和其他疾病鉴别诊断的记录。
［门急诊处理］1.无明显临床症状者可门诊随诊观察。
2.发生脾蒂扭转者需急诊收入院行脾切除术。
二、脾脏动脉瘤
本病十分少见，发生率为1%左右，中年女性及妊娠妇女比例较高。大的动脉瘤可产生压迫症状，甚至发生破裂，有生命危险。
［问诊要点］主要表现为左上腹不适，小的动脉瘤无明显的症状。
［体检要点］1.小的动脉瘤无异常体征。
2.大的动脉瘤可触及左上腹搏动性肿块。
［辅助检查］1.B超、CT检查可资诊断，动脉瘤可呈单发或多发性。
2.CT增强延迟扫描可帮助与其他脾脏肿瘤相鉴别。
3.脾动脉造影有助于确定诊断和明确部位。
［诊断要点］1.左上腹不适表现。
2.可触及左上腹搏动性肿块。
3.B超、CT检查，尤其是CT增强延迟扫描和脾动脉造影可确诊。
［病历记录要点］1.应描写腹部肿块的特点。
2.B超、CT或脾动脉造影是重要检查项目。
［门急诊处理］诊断明确后可收入院行动脉瘤结扎或脾切除治疗。
三、脾囊肿
本病属罕见病变，可分为真性和假性脾囊肿两类。真性非寄生虫脾囊肿的内壁衬有内皮细胞或上皮细胞，如皮样囊肿、表皮囊肿、淋巴管囊肿等，寄生虫脾囊肿亦属于真性脾囊肿的范畴，这类囊肿可单发或多发，亦有与多囊肝、多囊肾并存；假性继发性囊肿内壁无上皮覆盖，可由脾外伤陈旧性血肿吸收后，形成纤维性囊壁、浆液蓄积而形成囊肿或脾梗死液化演变而来。
［问诊要点］1.了解是否有寄生虫感染史。
2.部分患者因囊肿压迫腹腔内脏引起左上腹不适和消化不良。
［体检要点］1.腹部检查时可扪及肿大的脾脏或囊性包块。
2.小的脾囊肿可无明显体征。
［辅助检查］1.X线腹部平片可见左侧膈肌抬高，包虫性囊肿可见囊壁的钙化影。
2.B超、CT及核素脾扫描可显示脾内无回声、边界清楚的占位性病变。
［诊断要点］1.部分患者有寄生虫感染史。
2.脾脏肿大或因囊肿压迫腹腔内脏引起左上腹不适和消化不良。
3.B超、CT及核素脾扫描可显示脾内无回声而边界清楚的占位性病变。
［病历记录要点］1.应记录患者的感染接触史。
2.须描写腹部肿块的特点。
3.B超或CT是必查项目。
［门急诊处理］1.小囊肿无症状可不予处理。
2.大囊肿产生压迫症状，引起左上腹隐痛不适者，可收入院行囊肿完整或部分切除。
四、脾脓肿本病十分罕见，多为血源性感染。脓毒血症时细菌栓子随血流进入脾脏，或由邻近脏器感染累及脾脏。亦可继发于脾外伤、脾梗死。多为混合性感染。
［问诊要点］1.了解发病前有无感染史。
2.大多患者有寒战、高热、左上腹痛、脾脏肿大等表现。
［体检要点］1.患者有左上腹局部压痛，肌紧张及反跳痛，脾区叩击痛明显。
2.靠近脾上极部分脓肿可并发左侧胸腔积液，胸部叩诊呈浊音。
［辅助检查］1.白细胞计数增高，＞10×109/L，中性粒细胞比例增高，在90%以上。
2.B超为首选检查方法，发现脾内低回声液性暗区对诊断有重要价值。
3.B超引导下穿刺抽脓兼有明确诊断与治疗双重作用。
4.CT可协助诊断。
［诊断要点］1.大多患者发病前有全身或临近脏器的感染史。
2.患者有寒战、高热、左上腹痛、脾脏肿大等临床表现。
3.左上腹局部压痛、肌紧张及反跳痛，脾区叩击痛明显。
4.白细胞、中性粒细胞计数增高。
5.B超，尤其是B超引导下穿刺抽脓可确定诊断。
［病历记录要点］1.应记录患者的发病前感染史。
2.须描写腹部的症状和体征。
3.B超或CT是必查项目。
［门急诊处理］1.一旦脾脓肿诊断成立，应及时收入院行脾切除术，以免脾脓肿破裂，致感染性休克而危及生命。
2.手术前后应用抗生素，并在治疗脾脓肿的同时积极处理与其并存的各种相关疾病。
五、脾脏肿瘤
脾脏肿瘤分为良性与恶性肿瘤两大类：脾脏良性病变主要为脾错构瘤、脾淋巴管瘤，这两种病变的基础是胚胎发育异常；脾脏恶性肿瘤较良性病变更为少见，均为肉瘤，主要为脾血管内皮肉瘤、脾淋巴肉瘤、脾恶性淋巴瘤及网织肉瘤，其中脾脏原发性恶性淋巴瘤，约占脾脏恶性肿瘤的2/3。
［问诊要点］1.左上腹不适，腹胀，个别可有贫血、出血等脾功能亢进的表现。
2.左上腹不适、胀痛进行性加重，应考虑恶性肿瘤的可能。
3.腹部肿块进行性增大者，应考虑恶性肿瘤的可能。
4.可压迫邻近的胃肠道引起恶心、呕吐。
5.亦可伴有贫血、出血、体重减轻、发热等。
［体检要点］1.良性肿瘤患者肿大的脾脏多呈单发，亦有多发，大小不一，一般无压痛。
2.恶性肿瘤患者肿大的脾脏可较固定，可有触痛。
3.恶性淋巴瘤患者可同时有颈部、腋下和腹股沟等浅表淋巴结肿大。
［辅助检查］1.B超可显示脾实质内不均匀低回声或低密度改变。
2.多普勒超声与CT尚可帮助与脾血管瘤鉴别。
［诊断要点］1.患者表现为左上腹不适、腹胀。
2.腹部肿块呈单发或多发，肿块较大可产生压迫症状。
3.B超、多普勒超声和CT可帮助诊断。
［病历记录要点］1.应描写患者腹部症状及全身表现。
2.须描写腹部肿块的特点。
3.B超或CT是必查项目。
［门急诊处理］1.脾脏良、恶性肿瘤的临床鉴别诊断尚有困难，故一经发现即应收入院行脾切除治疗。
2.恶性肿瘤患者术后辅以放疗和化疗。
（曹苇）
