3.辅助检查（1）血常规：白细胞计数可降至3×109/L以下，血小板计数可降至50×109/L以下。（2）血液生化：血浆白蛋白可降至30g/L以下，血浆球蛋白可明显升高，表现为明显的白、球蛋白比例倒置，严重者还可有肝脏多种酶升高、总胆红素和直接胆红素升高、尿素氮和肌酐升高、血糖升高和电解质紊乱。（3）骨髓涂片：显示骨髓增生活跃而排除血液病。（4）上消化道钡餐：食管呈虫蚀样或蚯蚓样改变。（5）B超：肝表面凹凸不平，肝脏明显萎缩，肝脏各叶比例失调，肝裂增宽，胆囊壁水肿，肝周明显液性暗区，门静脉直径明显增宽；多普勒超声可发现门静脉血液流速明显减慢、流量明显减少；内镜超声可发现扩张的冠状静脉。（6）纤维胃镜：食管内可见多条曲张静脉，近期出血者还可见到红色征。（7）CT：肝表面明显凹凸不平，肝脏体积明显缩小，脾脏体积明显增大，肝脾周围明显液性暗区，胃壁明显增厚，胃贲门和脾门的血管丰富，门静脉增宽，并可排除合并的肝癌。（8）MRI：可直接显出门静脉主干和扩张的冠状静脉。（9）直接或间接门静脉造影：可确定门静脉内有无梗阻。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）食管静脉曲张破裂大出血：
1）禁饮食。
2）绝对卧床。
3）快速建立1—2条可靠的静脉通道。
4）吸氧。
5）输血600—1000ml。
（2）肝硬化腹水的治疗：低盐饮食，限制液体入量。（3）肝硬化失代偿的治疗：低盐低脂饮食，限制液体入量，卧床休息。
（4）肝性脑病的治疗：禁饮食；吸氧；控制外源性营养的补充。
（5）手术后治疗：禁食3—5d后低脂低蛋白饮食。
2.手术治疗
（1）减流术：脾切除术。
（2）分流术：脾肾静脉分流术；门腔静脉分流术；远端脾肾静脉分流术；肠腔静脉分流术；冠腔静脉分流术。
（3）断流术：贲门周围血管离断术；联合断流术：壁外断流+壁内断流；胃冠状静脉栓塞术。
（4）肝脏移植术：同种异体原位肝移植。
（5）腹腔颈内静脉转流术。
（6）腹水转流泵。
3.特殊治疗
（1）食管静脉曲张破裂大出血者：
1）放置三腔二囊管。
2）纤维内镜硬化剂疗法。
3）纤维内镜套扎疗法。
4）TIPS（经皮肝内门静脉肝静脉置管分流术）。
（2）对于肝性脑病者：人工肝治疗，或血浆置换，或血液超滤，或急诊肝脏移植术。
R.处方
R.警示
（1）食管静脉曲张破裂大出血时，应尽可能采用非手术疗法止血，以避免急诊手术的最大危险和最差疗效。（2）食管静脉曲张破裂大出血用非手术疗法无法止血时，应取得家属的同意，才能采取急诊手术治疗，以脾切除+断流术为宜。（3）食管静脉曲张破裂大出血停止后，应在3个月内果断抓住时机择期手术。（4）对有肝脏移植指征者应建议患者尽早进行肝移植。（5）本病的健康宣教比药物治疗更加重要和有效。（6）手术治疗后应每3—5d复查血常规和生化全套1次。
三十三、脾扭转
本病是指游走脾并发脾蒂扭转，继发脾脏瘀血、肿大、渗液、出血、坏死等的临床症状。
R.诊断要点
1.病史有游走脾病史，或腹部活动性肿块史，发病前曾有大幅度的体位改变。
2.症状突发左上腹剧烈持续性疼痛，并很快出现休克。
3.体征左上腹压痛，左上腹包块，有触痛，发生坏死时可有腹膜炎体征和发热。
4.辅助检查（1）血象：白细胞计数大于10×109/L，中性粒细胞比例明显升高。（2）B超、CT：可发现异位和肿大的脾脏。
R.治疗程序和处方急诊脾切除术。无具体药物处方。
R.警示
对腹部游走性肿块突发疼痛时要考虑本病。
三十四、脾囊肿
本病较为罕见，包括真性囊肿和假性囊肿两类。前者有寄生虫性（如脾包虫病）和非寄生虫性（如皮样囊肿、表皮样囊肿、淋巴管样囊肿和单纯性囊肿等）；后者有脾损伤后陈旧性血肿或脾梗死灶液化后形成的假性继发性囊肿。
R.诊断要点
1.病史发现脾囊肿后追问病史可发现不典型的外伤史，或疫区居住史。
2.症状囊肿较大时可有左上腹不适，或消化不良等症状。
3.体征左上腹可扪及球形包块，可随呼吸上下移动，质地中等，触痛不明显。
4.辅助检查B超、CT、MRI、核素扫描和选择性腹腔干造影均可见脾内界限清楚的囊性占位性病变，囊壁可有钙化影。
R.治疗程序和处方
脾囊肿较大时可酌情行囊肿摘除术，或脾节段性切除术，或脾切除术。无具体药物处方。
R.警示
本病有囊肿破裂可能时应考虑手术。
三十五、脾肿瘤
本病少见，包括良性和恶性两类：前者有血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤、纤维瘤和脂肪瘤等；后者有淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、纤维肉瘤和恶性血管内皮细胞瘤等；转移性脾恶性肿瘤少见。
R.诊断要点
1.症状左上腹迅速增大的肿块，可伴有胀痛或隐痛，可有恶心、呕吐、腹胀、消化不良、体重减轻、消瘦、贫血等。
2.体征恶病质、贫血、轻度黄疸、发热和左上腹质硬包块。
3.辅助检查B超、CT、MRI、核素扫描和选择性腹腔干造影均可见脾内结节样实质性肿块，迅速增大是其特征。
R.治疗程序和处方
切除脾脏，合并化疗或放疗。
R.警示
对脾脏实质性肿块应尽早手术探查。本病预后恶劣。
三十六、脾动脉瘤
本病是脾动脉因先天性薄弱，或动脉硬化，或外伤而发生的动脉瘤，是内脏动脉中最常见的动脉瘤，多见于多次妊娠者。
R.诊断要点
1.症状和体征由于位置深和范围小，绝大多数无症状和体征。
2.辅助检查多在因其他疾病行腹部X线平片、B超、CT、MRI、脾动脉造影等检查中意外发现本病。
R.治疗程序和处方
包括脾动脉瘤在内的脾切除术。无具体药物处方。
R.警示
脾动脉瘤的最大危险是妊娠期的急性破裂，病死率可达1/3。
三十七、脾脓肿
本病多是全身感染性疾病血行传播的并发症，脾脏中央破裂、脾梗死和脾动脉栓塞术后均可继发感染而形成脓肿。
R.诊断要点
1.病史多有全身性感染病史，或脾动脉栓塞术史，或左上腹外伤史。
2.症状寒战、高热、左上腹疼痛。
3.体征左上腹压痛、腹肌紧张和脾区叩痛。
4.辅助检查X线胸腹透视可见左膈升高、膈肌运动受限和脾脏阴影扩大；B超和CT可见脾内界限不清的囊性肿块。
R.治疗程序1.药物治疗脾脏单发小脓肿可以单用药物治疗。
2.手术治疗
（1）脾脏单发大脓肿的治疗：除药物治疗外。
1）B超或CT引导下行脓肿穿刺抽脓或置管引流术。
2）经腹脓肿切开引流术，或脾切除术。
（2）脾脏多发脓肿的治疗：除药物治疗外行脾切除术。
R.处方
R.警示
本病多伴有明显的全身性感染，有时甚至能掩盖局部症状和体征。
三十八、脾梗死
本病是由于脾动脉突然堵塞所致，可以是医源性的，也可以是非医源性的。
R.诊断要点
1.病史医源性者多有经腹腔干选择性脾动脉栓塞术史，常由于栓塞范围选择不当所致；非医源性者多有镰形细胞性贫血、慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化症、亚急性细菌性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、心房纤维性颤动等病史。
2.症状小范围脾梗死可以没有疼痛，仅有低热；大范围脾梗死可有突发性左上腹疼痛，可向左肩部放射，并伴有高热；当晚期出现脾脓肿时，则可有脾脓肿的表现。
3.体征左上腹可有范围和程度不等的压痛和叩痛，伴脾周围炎时可有脾区听诊的摩擦音。
4.辅助检查X线胸腹透视可见左膈升高、膈肌运动受限和脾脏阴影扩大；B超和CT可见脾内界限不清的囊性肿块。
R.治疗程序
1.B超或CT引导下行脓肿穿刺抽液或置管引流术。
2.手术治疗继发脾脓肿时行脾切除术。
R.处方
R.警示
本病脾周围可形成大量的侧支血管，手术中应对其有足够的认识和准备。
三十九、脾破裂
本病是指脾脏完整性的破坏，包括外伤性和自发性。前者又可分为闭合性和开放性两种。闭合性脾破裂还可根据其损伤的范围分为中央型、被膜下和真性破裂三种类型。
R.诊断要点
1.病史典型或不典型的外伤史。
2.症状剧烈腹痛，开始局限于左上腹，后随出血量的增多而扩散至全腹，但仍以左上腹最明显。还可有烦躁、口渴、心悸、出冷汗、面色苍白和尿少等休克症状。
3.体征贫血貌、休克面容、脉搏细速和血压下降；全腹压痛和肌紧张，以左上腹为著；脾区叩诊浊音和叩痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
4.辅助检查（1）实验室检查：红细胞计数和血红蛋白进行性下降，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加。（2）X线检查：腹部平片可见左膈抬高、运动受限，胃泡向右前方移位，结肠脾曲下降，胃大弯呈锯齿状，有时可见到肿大而轮廓模糊的脾脏影。（3）B超和CT：可见脾脏形态不完整、脾包膜破损、腹腔内积液等。（4）选择性脾动脉造影：
可见脾脏与侧腹壁的间距增大、脾动脉支受血凝块挤压而分开和造影剂的血管外溢等。（5）腹腔穿刺或冲洗：抽出不凝血有确诊意义，腹腔冲洗液中红细胞计数大于0.1×109/L有诊断意义。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）怀疑脾破裂时的治疗：留观；禁食；腹腔穿刺；必要时剖腹探查。
（2）脾破裂的治疗：禁食；吸氧；胃肠减压；快速建立1—2条可靠的静脉通道；配血型、取血。
2.手术治疗急诊剖腹探查。
（1）全脾切除术。
（2）部分脾切除术。
（3）脾修补术。
（4）脾黏合凝固修补术。
（5）脾动脉结扎术。
（6）脾动脉栓塞术。
（7）脾脏网罩或捆绑止血术。
（8）自体脾组织移植术。
R.处方
R.警示
（1）处理急腹症时要时刻警惕脾破裂（尤其是自发性脾破裂和脾包膜下破裂）的可能。（2）当腹腔内出血较凶猛时，要边抗休克边紧急手术。（3）手术中自血回输时，一定要确认无空腔脏器和胰腺的损伤。
（4）手术中要仔细探查全腹腔脏器，以免遗漏诊断。（5）手术中施行保脾手术要以抢救生命为前提。（6）手术后要监测血小板的变化。
（谢敏包善华）
