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第6章 营养性疾病(2)

新生儿低钙血症(hypocalcemia)是指足月儿血钙<1.8mmol/L(7.0毫克/日l)或游离钙<0.9mmol/L(3.6毫克/日l),可分为早期低血钙、晚期低血钙及出生3周后发生的低血钙3种类型:(1)早期低钙血症:生后2日内发病,见于早产儿及低体重儿、窒息、呼吸窘迫综合征及母亲患糖尿病、妊高征的新生儿;剧烈啼哭,过度换气引起呼吸性碱中毒;输入过量碳酸氢钠致碱中毒;反复应用速尿利尿后未及时补钙。(2)晚期低钙血症:指生后2日以上至3周发生的低血钙。多为足月儿,主要发生于人工喂养儿,摄入高磷饮食不利于钙的吸收;母妊娠时维生素D摄入不足或先天性甲状旁腺功能暂时低下有关。(3)生后3周以上发生的低血钙:多见于母亲甲状旁腺功能亢进所生新生儿,由于母亲血钙增高,引起胎儿高血钙和胎儿甲状旁腺的抑制。或由于新生儿暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全。永久性甲状旁腺功能不全较少见。

本病症状、体征主要为神经、肌肉兴奋性增高,表现为哭闹不安,易激惹、惊跳,面肌抽动,手足搐搦、惊厥时常有不同程度呼吸改变,表现为呼吸浅快或屏气、发绀,甚至出现喉痉挛及呼吸暂停。发作间期一般情况良好,但肌张力稍高,腱反射增强,踝阵挛可阳性。

西医疗法

1.出现惊厥或有其他明显神经肌肉兴奋症状时,应静脉补充钙剂。可用10%葡萄糖酸钙每次2毫升/千克,以5%葡萄糖液稀释1倍缓慢静注(1毫升/分钟)或静滴,注射时间不宜少于10分钟,注射时需注意心率,如心率减慢(<100次/分钟)即应停注。疗程一般4—5日,有并发症时延长至7日。必要时可间隔6—8小时再给药1次。应避免药液外溢至血管外引起坏死。

2.若惊厥在短时期内不能缓解,应予镇静剂,可选用苯巴比妥钠或地西泮肌内注射。

3.惊厥停止后改为口服钙维持,用乳酸钙或葡萄糖酸钙1克/日、对较晚期低钙血症口服钙盐2—4周,维持血钙在2—2.3mmol/L(8.0—9.0毫克/日)。

4.当喉痉挛及呼吸暂停时应现场急救。首先必须给予足量的苯巴比妥钠止痉,或用5%水合氯醛1毫升/千克保留灌肠,在喉痉挛时应将舌尖扯出,行人工呼吸,必要时可进气管插管及人工通气。

预防与调护

1.提倡母乳喂养。如母乳不足应用钙磷比例适当的配方奶。

2.母孕期注意营养,服用维生素D预防剂量及钙剂,多晒太阳,防治孕期并发症及早产。

(第六节)蛋白质—热能营养不良

蛋白质—热能营养不良是由于缺乏能量或蛋白质所致的一种以体重减轻,皮下脂肪减少,皮下水肿,伴各种器官功能紊乱为主要表现的一种营养缺乏症。中医属“疳证”范畴。

本病最初表现为体重不增或减轻,皮下脂肪减少,逐渐消瘦,体格生长缓慢,甚至停顿;重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽,皮包骨样,面如老人,体温低,智力和体力均落后,消化和吸收功能低下,常发生呕吐、腹泻;可发生营养不良性水肿,多数自下肢开始,呈凹陷性,渐及会阴部、腹部上肢、面部,严重者全身水肿;头发干枯、细脆,色灰黄、易折断;指甲变薄易断;循环不良,血压低,心率慢,四肢凉,心电图呈低电压,T波可低平。

药膳疗法

应选择小儿易消化吸收又含高热量与高蛋白质的食物。婴儿首选母乳喂养,除母乳外尚可采用牛奶、代乳粉;重度营养不良对全脂牛奶不能适应时,可短期采用稀释奶、酸奶、脱脂奶或高蛋白配方奶;对奶类过敏者,可选用豆浆、豆类代乳粉。5—6个月后除乳类外可给蛋类、鱼泥、肝泥加入米糊或面食内。1岁以后则奶、蛋、鱼、瘦肉、肝、豆制品都可选择,如热量不够可在食物中加少许植物油,还应多采用蔬菜、水果补充维生素。

西医疗法

1.去除病因。

2.充分供给热量与蛋白质。

(1)I度营养不良患儿一般消化功能好,也容易接受营养食物,但仍不应过快地更换原有食物,而应在原有基础上逐渐增加,给予足够的热量,可自500kJ/(千克/日)开始,蛋白质自3克/(千克/日)开始,根据饮食及消化情况逐渐增加热能630kJ/(千克/日),蛋白质3.5—4.5克/(千克/日),待体重接近正常后再恢复至热卡460—500kJ/(千克/日),蛋白质3.5克/(千克/日)。

(2)II度营养不良患儿消化吸收功能已受影响,对食物的耐受力也差,因此,添加食物速度不宜过快,可自热卡250kJ/(千克/日),蛋白质2克/(千克/日),脂肪1克/(千克/日)开始,逐渐增加,约1周后热量增至500kJ/(千克/日),蛋白质3克/(千克/日),脂肪1.8克/(千克/日),以后可按I度营养不良同样步骤调整饮食。

(3)III度营养不良患儿组织器官已受影响,消化吸收功能低下,对食物变动不易适应,因此,调整饮食步骤不宜快,必须考虑患儿原有基础,并按现有身长算出理想体重,计算每日热量及营养素需要量,可从热量170kJ/(千克/日),蛋白质1.3克/(千克/日),脂肪0.4克/(千克/日)开始,首先满足患儿基础代谢需要,逐渐经5—6个阶段增至应有的生理需要量。只要消化吸收功能好,食欲佳,无呕吐、腹泻等情况,可循序渐增,速度按具体情况而定,不宜过快。

3.鼻饲要素饮食经人工混合配制而成,含有葡萄糖、氨基酸、甘油三酯、无机盐、维生素及微量元素等,不必经消化即可吸收的营养物质。应从低浓度1.25kJ/毫升开始喂食,若无不良反应3—4日后增至2.09—3.14kJ/毫升,最后达4.18kJ/毫升。最初给每日总量的1/2,以后渐增,可分数次或24小时持续滴入,应用要素饮食需补充每日必需的水分。

4.静脉高营养病情严重时,可采用静脉滴注1%脂肪乳或5%的水解蛋白或等渗氨基酸溶液进行静脉高营养治疗;少量多次静脉输全血或血浆,每次不超过10毫升/千克。

5.必要时可用蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙,每次10—25毫克,每周1—2次肌内注射,可连用2—3周。

6.对进食极少或拒绝进食患儿可试用胰岛素葡萄糖疗法,肌内注射普通胰岛素2—3单位,每日1—2次。注射前先服20—30克葡萄糖或静注25%葡萄糖40—60毫升以防发生低血糖,可持续应用1—2周。

预防与调护

1.口服各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)帮助消化。

2.补充各种维生素及微量元素,每日口服锌0.5—1毫克/千克。

3.纠正脱水及电解质紊乱,积极治疗各种继发感染,合并维生素缺乏症及缺铁性贫血时应同时治疗。

4.重度营养不良患儿拒食者,必要时可用鼻饲管直接将流食滴入胃内。待吸吮及吞咽能力增强后,可改用滴管喂哺。营养素供给不能满足时,也可鼻饲水解蛋白(10—20克溶于果汁中),每日数次,甚至给予静脉高营养。

(第七节)维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足致使钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。临床主要表现为多汗、夜惊、方颅、枕秃、哈氏沟、串珠肋等。中医属“鸡胸”、“龟背”、“解颅”、“五软”、“五迟”等范畴。

本病症状早期,佝偻病的神经系统症状有多汗、夜惊和烦躁不安等,多与周围环境条件无关,一般常见于小婴儿。

体征以骨骼改变为主,3—6个月可出现颅骨软化;前囟门增大;6个月开始出现漏斗胸或鸡胸,哈氏沟及肋骨串珠;8—9个月出现方颅;行走后可发生“O”和/或“X”型腿,囟门闭合晚、出牙晚、枕秃,重度佝偻病小儿可有全身肌肉松弛、动作发育迟缓、表情淡漠。

中医验方

1.龙牡壮骨散龟甲、条参、百合、淮山药各40克,浙贝母12克,龙骨、牡蛎、合欢皮、桑皮、杏仁、麦冬各20克,枳壳15克,鸡内金5克。上药共研细末,<1.5岁3克,1.5—2.5岁5克,>2.5岁10克,每日2次口服,0.5月为1疗程。

2.三甲消疳散龟版、鳖甲、穿山甲各12克,鸡内金6克,前二味用食醋泡1小时后,置炭火上烤黄研末,穿山甲以沙土炒黄研末,鸡内金研末,四者混合过筛后装瓶备用,每次2—3克,每日2—3次口服,1剂为1疗程。

3.壮骨粉龙骨、牡蛎、太子参、淫羊藿各15克,共研细粉。<6月1克,0.5—3岁1.5—2克,3—8岁3克,每日3次饭前加糖口服。

4.补肾壮骨汤炙黄芪10克,党参、炒白术、杜仲、巴戟天、炙黄精各6克,炒苍术9克,淮山药9克,黑骨脂6克,砂仁3克,乌贼骨6克,另加胎盘粉6克,每日1剂,水煎分2次口服,用于佝偻病激期。

5.龙牡归芪建中汤龙骨、当归、大枣、苍术、乌贼骨各6克,牡蛎、炙黄芪、炙麻黄、鹿角霜、浮小麦、炙黄精、饴糖各9克,甘草3克,水煎分2次服,每日1剂,用于脾胃不足型佝偻病(中、晚期)。

药膳疗法

1.鲜牡蛎肉100克与面条一起加水及调味品煮熟,当佐餐食之。

2.猪骨核桃汤将猪骨500克砸碎,核桃仁50克加水适量,入锅煎汤,熟后加调味品,吃核桃、喝汤。

3.猪排骨汤猪排骨适量,洗净切段,加葱、姜、花椒等调料入水,武火煮沸后文火煮至肉脱骨,再加盐等调料微煮,吃肉喝汤。

4.香菇鸡香菇、黑木耳各100克,凉水泡发;母鸡肉500克加水适量、加各种调味品,武火煮开,文火煮烂、每2—3日1剂,吃肉喝汤。

5.虾米紫菜萝卜汤虾仁25克,以酒泡发,胡萝卜250克切丝,清油适量入锅后爆炒葱姜末后加入虾仁,加酒少许,入水适量,煮沸5分钟,再倒入胡萝卜丝煮5—10分钟后加紫菜5克,洒上麻油加调味品,随意食用。

西医疗法

1.一般治疗

针对发病因素采取相应措施多进行户外活动,阳光照射,母乳喂养,合理喂养,治疗原发病。

2.药物治疗

主要用维生素D治疗,酌情补钙。

(1)维生素D治疗制剂的应用

(1)口服活动早期给维生素D每日0.5万—1万单位,持续1个月后改服预防量,每日400—800单位。活动激期给维生素D每日1万—2万单位,持续1个月,改为预防量,恢复期可用预防量维持。

(2)突击疗法用于重症佝偻病有并发症或不能口服的患儿,可用维生素D240万单位或维生素D330万单位肌内注射,一般1次即可,1个月后如好转,以预防量口服维持;若好转不明显可再肌内注射1次,个别重度佝偻病可给维生素D2或维生素D33次肌内注射(总量120万—180万单位),间隔2—4周,1个月后改为预防量口服维持,直至2岁。

(2)钙剂口服或肌内注射维生素D一般不需先服钙剂,但3个月内小婴儿或有过手足搐搦症病患者,肌内注射前宜先服钙剂2—3日,然后至2周,可用10%氯化钙或葡萄糖酸钙每日1—3克或活性钙每日200—300毫克。

(第八节)维生素D缺乏性手足搐搦症

维生素D缺乏性手足搐搦症多见于2岁以下小儿,是由于维生素D缺乏以至血清游离钙降低,神经肌肉兴奋性增高,引起局部或全身肌肉的抽搐的一种营养障碍性疾病。中医属“惊风”范畴。

本病有以下特点:

1.冬末春初发病率高。

2.婴儿有喉痉挛典型症状或幼儿有手足搐搦。

3.多见于人工喂养或母孕期有四肢麻木或肌肉抽搐史的患儿。

4.婴幼儿突发无热惊厥,且反复发作,发作后神志清,活泼如常;无神经系统阳性体征,但可引发神经兴奋性体征(面神经征、腓反射、手痉挛征)和/或佝偻病体征。

5.血总钙低于1.75—1.88mmol/L(7.0—7.5mg/dl)或钙离子低于1.0mmol/L(4mg/dl)。

具备1—4即可高度怀疑本病;除外癫痫、高热惊厥等即可临床诊断;加5可确诊。

中医验方

(1)龙牡壮骨散龟甲、条参、百合、淮山药各40克,浙贝母12克,龙骨、牡蛎、合欢皮、桑皮、杏仁、麦冬各20克,枳壳15克,鸡内金5克。上药共研细末,<1.5岁3克,1.5—2.5岁5克,>2.5岁10,每日2次口报,0.5月为一疗程。

(2)三甲消疳散龟版、鳖甲、穿山甲各12克,鸡内金研末,四者混合过筛后装瓶备用,每次2—3克,每日2—3次口服,1剂为1疗程。

(3)壮骨粉龙骨、牡蛎、太子参、淫羊霍各15克,共研细粉。<6月1克,0.5—3岁1.5—2克,每日2—3次口服,1剂为1疗程。

(4)补肾壮骨汤炙黄芪10克,党参、炒白术、杜仲、巴戟天、炙黄精各6克,炒苍术9克,淮山药9克,黑骨脂6克,砂仁3克,乌贼骨6克,另加胎盘粉6克,每日1剂,水煎分2次口服,用于佝偻病激期。

中医疗法

1.土虚木亢

主证:睡目露睛,时有抽搐,抽时神志不清,抽后精神疲惫,面色欠华或萎黄,时有腹泻,舌淡苔白,脉沉细。

治法:温运脾阳,扶土抑木。

方药:缓肝理脾汤加减。常用药桂枝、煨姜、人参、茯苓、山药、扁豆、白芍、甘草、大枣等。抽搐加天麻、钩藤等;大便完谷不化者,去煨姜加炮姜,木香、补骨脂。选药应注意动物类截风平肝药一般不用。

2.脾肾阳衰

主证:精神萎软,手足搐动,沉睡昏迷,面色白而灰滞,额汗涔涔,四肢厥冷,大便澄沏清冷,舌淡白,苔白滑无华,脉沉细。

治法:温补脾肾,回阳救逆。

方药:固真汤加减。常用药附子、肉桂、人参、黄芪、白术、山药、茯苓、丁香、胡椒等。汗多加五味子、白芍;手足抽搐加龙骨、牡蛎。

3.肝肾阴亏

主证:形容憔悴,精神萎靡,震颤抽搐,虚烦低热,手足心热、易出汗,大便干,舌光红绛少津,脉细数。

治法:育阴潜阳,滋水涵木。

方药:大定风珠加减。常用药地黄、麦冬、阿胶、鸡子黄、五味子、白芍、龟版、鳖甲、牡蛎等。亦可用小定风珠、阿胶鸡子黄汤或三甲复脉汤;筋脉拘急、屈伸不利者,加用鸡血藤、桑寄生。

外治疗法

(1)抽搐

鲜地龙30克,捣烂加泥,加入蜂蜜敷于囟门,以纱布包扎。

(2)喉喘鸣

吴茱萸10克,研粉,以醋调成糊状,敷于双足涌泉穴,外用纱布包扎,48小时后去掉,未愈者7日后可重复治疗1次。

(3)牙关紧闭乌梅若干,频频擦牙,可松弛牙关,便于给药。

药膳疗法

(1)鲜牡蛎肉100克与面条一起加水及调味品煮熟,当佐餐食之。

(2)猪排骨汤猪排骨适量,洗净切段,加葱、姜、花椒等调料入水,武火煮沸后文火煮至内脱骨,再加盐等调料微煮,吃肉喝汤。

(3)香菇鸡香菇、黑木耳各100克,凉水泡发;母鸡肉500克加水适量、加各种调味品,武火煮开,文火煮烂、每2—3日1剂,吃肉喝汤。

(4)猪骨核桃汤将猪骨500克砸碎,核桃仁50克加水适量,入锅煎汤,熟后加调味品,吃核桃、喝汤。

西医疗法

应立即控制惊厥及解除喉痉挛,其次是补充钙剂,使血清钙迅速上升,随后给以维生素D使钙磷代谢恢复正常。

1.钙剂治疗用10%葡萄糖酸钙5—10毫升加入10%—25%葡萄糖液10—20毫升缓慢静脉推注(10分钟以上,注射时心脏听诊,如出现心律不齐应暂停)或静脉滴注。惊厥反复发作时,可每日注2—3次,直至惊厥停止后改为口服钙剂。

2.维生素D治疗开始应用钙剂后即可同时口服维生素D,每日2000—5000单位,最初几日不宜给大剂量,以防血钙下降。重症可采用肌内注射一次维生素D2或维生素D3(同佝偻病治疗)。

3.急救处理用安定每次0.1—0.3毫克/千克肌内注射或水合氯醛每次40—50毫克/千克保留灌肠。痉挛者,应立即将舌尖拉出口外,并进行人工呼吸或加压吸氧,必要时进行气管插管。

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