1.甲状腺髓样癌主要是测定禁食时血清降钙素水平，正常人小于10pg/ml。由于瘤细胞合成和分泌大量降钙素使血浆降钙素水平明显增高，但血钙水平维持正常。静脉滴注钙或五肽胃泌素可强烈刺激降钙素分泌，故可用于早期诊断原发或复发性甲状腺髓样癌。半数患者血清组胺酶活性增高，在转移性病例增高尤为明显，手术后降为正常，如有残留则持续增高，组胺试验异常，只出现水疱而无红晕。由于甲状腺髓样癌细胞组织易发生钙化，故X线检查易发现。
2.嗜铬细胞瘤主要是测定24小时尿中的儿茶酚胺、间肾上腺素、间去甲肾上腺素及VMA，高于正常者可助于诊断。
(二）次要检查1.甲状旁腺功能亢进症生化检查及定位诊断与MEN1相同。
2.病理学检查MTC可作活检。
(三）检查注意事项五肽胃泌素试验CT值大于300pg/ml则有诊断意义，如果30~100pg/ml则不能肯定，应继续随访。此试验有假阳性和假阴性。
治疗要点1.甲状腺髓样癌应尽早手术切除，越早越好。术后终生应用甲状腺激素替代治疗。且对手术患者应追踪有无复发。可定期作物肽胃泌素试验，阴性结果表明治愈，阳性结果表明有复发。
2.嗜铬细胞瘤多为双侧，因此双侧肾上腺均应手术切除。终生补充生理剂量的糖皮质激素。
3.甲状旁腺功能亢进症治疗方法与MEN1综合征中的甲状旁腺亢进症相同。
（第二节）多腺体内分泌功能减退
多腺体内分泌功能减退又称自身免疫性多内分泌腺病综合征，又称APS综合征，是同时或先后发生两种以上的自身免疫性内分泌腺或非内分泌腺疾病，其中多数为器官(或细胞）功能减退或衰竭，个别自身免疫性疾病为功能亢进。此综合征发病与遗传有关，部分病例为家族性。在血循环中有器官特异性自身抗体，但有自身抗体者并不都发生疾病。APS综合征可分为APS栺综合征和APS栻综合征。
一、APS栺型综合征
APS栺型综合征是由于位于21染色体上的自身免疫调节因子基因缺陷引起的常染色体隐性遗传病。
主诉
患者表现为手足搐弱或癫痫样发作、烦躁易激动、牙齿发育障碍、皮肤色素沉着或脱失、直立性头昏和晕厥、怕冷、头发或毛发脱落和性欲减退等。
临床特点
(一）主要表现
1.念珠菌感染常为最先出现的疾病，最常见的是白色念珠菌感染，最小发病年龄为出生后1个月，一般在5岁之前发病。感染的部位常在口腔、唇、指(趾）甲、食管、阴道和脸部皮肤等。念珠菌感染有时可自行痊愈，但易复发，即使用药物治愈后也易复发。念珠菌感染常与特发性甲状旁腺功能减退症相联系。
2.自身免疫性内分泌病自身免疫性甲状旁腺功能减退症常为第一个出现的内分泌病，发病年龄在出生后3个月到44岁，平均发病年龄为7.
5岁。临床表现与其他原因引起的甲状旁腺功能减退症相同，即低钙性手足搐溺、癫痫、基底核钙化、白内障等。第二个常发生的内分泌病是艾迪生病，发病年龄从生后6个月到41岁，13岁左右为高峰发病年龄。临床表现主要为皮肤黏膜色素沉着、低血压、易倦乏力等。性腺功能衰竭男女均可发生，但比前述两种内分泌病少见。临床上女性表现为闭经和性欲减退，如在青春期前发病则第二性征不发育或发育不全；男性则表现为性欲减退和少精。不孕不育。其他自身免疫性内分泌病可发生于APS栺型综合征者还有1型糖尿病、淋巴细胞性垂体炎和甲状腺病。
3.外胚层营养不良包括指(趾）甲和牙釉质增生低下，牙釉质增生低下表现为牙齿牙釉质形成有缺陷，受累牙齿上可出现横嵴。
(二）次要表现次要表现：栙慢性萎缩性胃炎；栚吸收不良综合征；栛恶性贫血；栜慢性活动性肝炎；栞自身免疫性皮肤病，包括脱发和白癜风。
(三）误诊分析当一个人同时或先后发生APS栺综合征组成成分中两种自身免疫性疾病时，诊断不困难，但当只发生一种自身免疫性疾病时，诊断则很难确定。
鉴别诊断的方法：栙随访有无第二种自身免疫性疾病的发生；栚检测血中的自身抗体。
辅助检查(一）首要检查1.内分泌功能和器官功能检查由于其受累的内分泌腺主要是甲状旁腺和肾上腺皮质，故应检查血钙、血磷、尿钙和环磷酸腺苷、血皮质醇、醛固酮、肾素活性。
2.自身抗体的检测如甲状旁腺细胞膜钙受体等。
(二）次要检查其他受累的内分泌腺尚有性腺、甲状腺和1型糖尿病，故根据临床上症状怀疑有这些腺体功能减退时，同时应测卵泡刺激素、黄体生成素和女性测雌二醇，男性测睾酮；还包括甲状腺激素水平(包括T3、T4）和促甲状腺激素、空腹和餐后2小时血糖、胰岛素释放试验。
(三）检查注意事项如果有腹泻应观察大便性状，吸收不良者为非炎症性腹泻，大便稀糊状，放入水中大便浮在水面，镜检可见大量脂肪球或脂肪结晶，无红细胞和白细胞。
治疗要点1.内分泌疾病的治疗APS栺型综合征的治疗应根据组成的疾病决定。目前尚无此综合征的根治方法，因此治疗应维持终生。该综合征中的内分泌疾病都是功能减退，一般都采用替代治疗。药物剂量见单一腺体减退症相关章节。
2.念珠菌感染的治疗有些患者口服抗真菌药1年可获长期缓解，多数患者停药或减药时念珠菌病复发。酮康唑治疗有两个严重药物不良反应，一是药物性肝炎，二是抑制肾上腺皮质激素和性激素合成，所以酮康唑治疗时要注意皮质激素和性激素减退的临床表现。具体药物剂量需个体化。
二、APS栻型综合征
APS栻型综合征比APS栺型综合征常见，与HLADR3，DR4密切相连。APS栺型综合征患者合并1型糖尿病为4%，而有肾上腺皮质功能减退的APS栻型综合征患者合并1型糖尿病为50%。
主诉
患者表现为皮肤色素沉着、疲乏无力、怕冷怕热、水肿、心悸气促，可有口渴、多饮、多尿。
临床特点
1.主要表现组成APS栻型综合征的主要自身免疫性内分泌疾病为特发性肾上腺皮质功能减退症、1型糖尿病和甲状腺疾病，甲状腺疾病包括萎缩性甲状腺功能减低、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和Graves病。Graves病是APS栻型综合征中唯一表现为功能亢进的自身免疫性内分泌疾病。
2.次要表现栙浆膜炎；栚麦胶性肠病；栛垂体炎；栜重症肌无力；栞僵人综合征；栟疱疹状皮炎；栠肺出血肾小球肾炎综合征等。
3.误诊分析组成ASP栻型综合征的疾病都可由其他病因引起，其中有些也是自身免疫性疾病，因此当患者只有单个自身免疫性疾病时，鉴别诊断则很困难。因此只能追踪随访，观察以后是否出现其他自身免疫性疾病，另一种鉴别方法是测定血清中的自身抗体，以及其他器官特异性自身抗体。
辅助检查
(一）首要检查
1.自身抗体测定APS栻型综合征中与APS栺型综合征无重叠疾病的相应自身抗体，如表111。
表111APS栻型综合征中与APS栺型综合征无重叠疾病的相应自身抗体疾病抗体Graves病促甲状腺素受体抗体(TRAb）、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体垂体炎抗腺垂体细胞抗体僵人综合征抗GAD67抗体腹腔疾病抗网状纤维蛋白、抗肌鞘纤维和抗麦胶抗体浆膜炎免疫复合物肺出血肾小球肾炎综合征抗基底膜抗体特发性血小板减少性紫癜抗血小板抗体重症肌无力抗乙酰胆碱酶受体抗体特发性心脏传导阻滞抗心脏传导组织抗体2.HLA定型检查根据组成APS栻型综合征的疾病中对HLA定型的研究，APS栻型综合征的发生与HLA型别有密切关系，是APS栻型综合征的遗传标志。APS栻型综合征组成疾病中，如Graves病、1型糖尿病、艾迪生病、重症肌无力、浆膜炎、腹腔病均与HLA有联系，其高危HLA型比较广泛的单倍型，为HLAA1、HLAB8、HLADR3、DQA1*0501、DQB1*0201。
(二）次要检查包括X线、B超、心电图、皮肤与小肠黏膜活检和神经肌电图等，应根据临床上所怀疑的疾病进行选择。如麦胶性肠病小肠黏膜活检，主要表现为肠黏膜变平或皱襞完全消失，显微镜检查活检切片有小肠柱状上皮变矮，基底层有许多浆细胞浸润。
(三）检查主意事项浆膜炎可胸腔穿刺作胸腔积液检查以判断是否为渗出液，同时作胸腔积液细菌培养以排除感染。恶性贫血应检查血常规，观察红细胞有无增大、中央发白区缩小或消失和粒细胞计数减少，骨髓检查对确诊有决定性意义。
特发性血小板减少性紫癜应作血小板计数和骨髓检查，后者可排除血小板生成障碍。肺出血肾小球肾炎综合征尿常规检查有与肾小球肾炎的改变相同。
治疗要点(一）治疗原则目前此病尚无特效疗法。治疗方法应根据每个患者临床上所表现的疾病而采取不同的方法。
(二）具体治疗方法1.激素替代治疗(1）对未经治疗的肾上腺皮质功能减退症合并甲状腺功能减退的患者，应该先用类固醇激素或同时联合应用类固醇激素和甲状腺激素治疗，单独先用左旋甲状腺素治疗可以加剧肾上腺皮质功能减退，甚至诱发艾迪生危象。所以对甲状腺功能减退症患者治疗前，必须首先评估患者的肾上腺功能。
(2）1型糖尿病患者无原因表现胰岛素用量减少，要警惕早期合并肾上腺皮质功能减退症，它可以发生在色素沉着与电解质紊乱表现之前。如果同时存在时，当用胰岛素治疗糖尿病时，剂量宜从最小剂量开始，因为糖皮质激素缺乏者对胰岛素敏感，胰岛素剂量过大，易发生低血糖，故在用糖皮质激素和胰岛素治疗过程中应密切监测血糖和血皮质醇变化，并及时调节两种激素的剂量。
(3）该症中的Graves病是甲状腺功能亢进症，治疗应按照甲状腺功能亢进症进行治疗(见第三章（第一节）甲状腺功能亢进症）。
2.干预治疗免疫抑制剂治疗尚有争议。
3.对症治疗针对症状进行治疗，使症状得到缓解，如僵人综合征发作时可静脉注射地西泮或全身麻醉。
(三）治疗注意事项腹腔病多有麦胶不耐受，因此，患者应吃无麦胶的饮食，改变饮食结构即可使症状得到改善。在内分泌疾病中的甲状旁腺功能减退症不采用甲状旁腺素替代治疗，仍然用补钙和补充维生素D制剂。
(李竹单春艳陈莉明）
