综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候,以全身者为多,局部证候较少,而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏,而后世医书所论瘵疾实际多指肺痨而言,何以尸、疰、疳、蒸四大证中,不见肺痨证候?盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状,乃痨瘵诸证之总论,临床当据不同之发病部位,增加相应之局部证候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而为六证。其实无论四证抑或六证,部分症状已包括于尸、疰、疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证中;泄泻显属疳证;潮热为骨蒸病候,而咳嗽、咳血不见于尸、注、疳、蒸四大证中,因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症,但仅为肺脏之局部症状,故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所叙痨瘵已不如古人包罗万象,多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪,其实仍以尸注疳蒸诸证为基础,加上邪犯肺金所见之局部症状而成。
三、痨瘵治疗大法
至于痨瘵治法,本文不加讨论,仅略述其大法。《医学正传》倡“一则杀其虫以绝其根本,一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床,似嫌不足。此病多属阴虚内热,且其热深痼,不易遽除,因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键,非独肺痨为然也。
药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰:“劳瘵最为难治,轻者用药数十服,重者期以岁年。然必须病人惜命,坚心定志,绝房室,息妄想,戒恼怒,节饮食,以自培其根,此谓内外交治,庶可保全”,
大小肠脉诊部位辨
脉诊五脏六腑皆有定位:左寸心;左关肝胆;左尺肾与膀胱;右寸肺;右关脾胃;右尺肾与命门,自叔和倡导以还,历代医家成宗之从之,已成千古定论。虽偶有一二异议,终不能易电。惟大肠与小肠两腑,在寸在尺,诸说不一,而见仁见智,各有至理焉。
陆定圃《冷庐医活》曰:“大肠脉候左寸,小肠脉候右寸,此《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺,李士材称为千古只眼,后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺?依旧扑朔迷离,令人莫衷一是。
小肠脉候于左寸,大肠脉候于右寸,诸书辩论颇多,姑不赘述。而大小肠察于两尺,前人早起疑窦。如《古今医案按》载虞天民“治一妇人年五十余,小腹有块作痛二月余。一医作死血治,与四物加桃仁:等药,不效。又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服,又不效。其六脉沉伏,两尺脉绝无。虞曰:‘此乃结粪在下焦作痛耳,非死血也。’依法治之,下黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按:“尺脉沉实,则为下结粪。今两尺绝无而断结粪,又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取脉之巧拙,乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。
清季龙柏氏著《脉药联珠》一书,于大小肠之脉诊部位,标新立异,自成一说。其书曰:“古脉诀皆以大肠附肺,小肠附心,包络附命门,以为火附火,而金附金也。独不知心肺乃清净之腑,居之最高。而大肠为传导之官,行之最下,岂得与之同部?况经云:“上附上,右外以侯肺,内以侯胸中;左外以侯心,内以侯膻中。并未及于大小肠,足见不附两寸可知也。夫胸中者,腔之内,肺之外空处电;膻中者,肺之下,包络之外空处也。夫既候膻中,非包络而何?包络之居左寸无疑,岂得置于右尺?况于肝木厥阴同位,其附左寸更无疑矣。又口:左寸之下,关之上,曰人迎之表,正应小肠太阳经也:右寸之下,关之上,曰气口之里,正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年,切脉应症未尝差失,故更以易。非敢臆度也。”
按前说“左寸之下,关之上,曰人迎之表。”“右寸之下,关之上,曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间,而谓人迎位于左关,气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字,不当解为“在关部之上方”,而应解作“正在关之部位上。”李士材《诊家正眼》曰:“按古称关前一分,人命之主,左为人迎。以察外因;右为气口,以察内因。”“夫寸关尺三部,各占三分,共成寸口。故知关前一分,正在关之前一分也。”以是可见人迎、气口实在左右两关之前端,并不在寸关两部之中间。直捷而论,则人迎属在左关,气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎,实即候于左关之前端。大肠经候于气口,实即候于右关之前端。若以腑论之,则其部位当在关部之中下端,故其在《脉药联珠》“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中,直抉心源:“左尺属水,膀胱与肾;小肠肝胆,左关细认;心君包络,膻中左寸;右尺三焦,相火曰命;右关脾胃,大肠附盛;胸中肺金,右寸部定;左寸关间。人迎表症;右寸关间,气口里应。”
高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸,而于“芤脉”条下却曰“寸芤积血在胸中,关内逢芤肠里痈”,又将肠痈之诊断,明确定于关部。余意此非前后矛盾而然,可能前者从《脉经》承袭而来,后者为作者临证实践所得。无独有偶,宋代王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤脉治肠痈一例,恰为《脉诀》作佐证。
“杨吉老者,泗州人,以医术闻四方。有儒生李氏子,弃业,愿娶其女,以受其学,执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。一日,有灵璧县富家妇有疾,遣人邀李生以往。李初视脉云:‘肠胃间有所苦耶?’妇曰:‘肠中痛不可忍,而大便从小便中出。医者皆以为无此证,不可治,故欲屈君子。’李曰:‘试为筹之,若姑服我之药,三日当有瘥。不然,非某所知。’下小元子数十粒,煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家大喜,赠钱五十万,置酒以问之。曰:‘始切脉时,觉芤脉现于肠部。王叔和《脉诀》云:‘寸口积血在胸中,关内逢芤肠里痈,’此痈生肠内所以致。然所服者,乃云母膏为丸耳。切脉至此,可以言医矣。李后以医科乃第,至博士。”
余谓大肠诊于右关,小肠诊于左关,较之诊于两寸或两尺,不仅更符临床之实际,且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳,则一目了然:左寸诊循环系统;右寸诊呼吸系统;左尺诊泌尿系统;右尺诊生殖系统;左右两关则共诊消化系统。由是观之,界划井然,紊丝不乱。
再观古典医籍,脾胃与肠,每每混杂不分。古云“大腹属脾”,而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳明之为病,胃家实是也。”主证为燥屎内结,法用攻下。据证据法,皆是肠病肠治,而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃中”,实为“有燥屎在肠中”,此属常识,已不须辨之矣。
综上所述,大肠诊在右关,小肠定于左关,自无疑义也。
脉学三题
一、自病亲验脉双弦
弦为肝经之主脉,肝属木而气横,因而每易侵凌其他脏腑而变生病患,故魏之琇尝言曰:“肝为万病之贼。”临证间常见弦脉或兼弦之脉,掌握弦脉之诊察方法及诊断意义,既极需要,亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分,恒常之说弦脉,实为单弦脉。即无论左右手,一手仅见一道呈现弦象之脉象,亦即通常所说之弦脉。另有一种双弦脉,虽所见较少,然一旦出现多主重病、久病或证情复杂之病,此时倘不能把握病机、当机立断,则毫厘千里之失在所难免,故仍有研究之必要。余于六十年代一病非轻,沉困之极,脉见双弦挺劲,屡访名流,竟无识其脉而能论其证者,所用方药不惟无效,反致益疾。每忆及此孟城心有余悸,今据余之切身体验,将双弦脉稍加引述,以饷读者。
双弦脉之体状,前贤有两种见解:
一者以左右两手中,见于一手为单,见于两手即为双,意即左右手同时出现弦脉者为双弦。如《四诊抉微》引《脉鉴》云:“两手脉弦为双,一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱弦,谓之双弦。”两者虽小有不同,实则仍属一类。
另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉,或见于左手,或见于右手,若左右两手俱见则为四道弦脉,即左右手各有两道弦脉。如日人丹波元简之《脉学辑要》引吴山甫曰:“双弦者,脉来如引二线也……若单弦,只一线耳。”又如徐忠可于《金匮要略论注》中曰:“有一手两条脉,亦日双弦。”
上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是普通之弦脉,或见于一手,或同见于两手者,亦即通常所说之“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之脉,平行而驶,稍带数象,按之不衰。亦有人曾见患者一手之两道弦脉并不平行,而呈高低昂藏之形,理亦可通,而余未之见也,存之以待明者。
其次,双弦脉之主病,不出弦脉主病之范围,前人论述可概括为三条:一为《脉经》之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯仁,吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉《诊宗三昧》,徐洄溪《脉诀启悟注释》,李延罡《脉诀汇辨》等见解相同。三为双弦主虚。如徐忠可于《金匮要略论注》中曰:“此乃元气不壮之人往往多见此脉,亦主虚,适遇概温补中气,兼化痰。应手而愈。”
就余当时之病状而论(参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部分),为心肝痰热内扰,兼阴虚气郁,经巢念祖先生治以清肝涤痰、养阴安神而效。彼时见证之中,最为主要之症为腹笥气撑作疼,牵引两胁不适,应于上述第一条。确亦见虚,而非宜温补。最不同者为寒热相左,彼主寒痼,余为肝热。此非前贤论述之误,须知脉乃四诊之末,须合望闻问而断,始为合辙。倘单以脉论,则脉有兼象,亦应取之沉候,此处常为主脉真性隐伏之地,诊脉者不可忽也。如为寒痼,必双弦而兼见沉、迟、紧、涩等象。如余自病时所主痰热,乃双弦劲细有力兼带滑数,按之不减。于此等处细心体认,必有意外收获。久久纯熟,自可出奇制胜。
二、芤脉求是
芤脉之形态,前人皆以慈葱为譬,因是形象模拟,以致理解不一,而成分岐。古籍中对此有两种见解:一者以浮沉俱有,中候独空,为芤脉之体状。如《脉诀汇辨》曰:“芤草状,与葱无异,假令以指候葱,浮候之着上面之葱皮;中候之,正当葱之中空处;沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有,中央独空,如《脉经》曰:“芤脉浮大而软,按之中央空。”又如《四诊抉微》:“芤形脉大软如葱,按之傍有中央空。”
上述二种意见相类而不相同:两者均以慈葱为喻,一者执其左右,一者据其上下,而所成之脉体形象仅略有参差,无有本质区别。今人《肖通吾脉决及脉案》,则将上述两种意见合二为一:“芤脉之主要特征是四周浮大,中间空虚,并非浮沉取之有,惟独中取不见。”
对于芤脉体状之意见,余赞同叔和《脉经》之说。芤脉于临床中很少见到.较难实证。余曾见一说,以细小柔软而具一定弹性之橡皮管与人体之血管类比,芤脉见于大出血之后,此时动脉管由血容量急剧减少,而血管尚未收缩,或因失血过多一时无力收缩,血管之张力仍在,脉管中气多血少,故此时按之脉体见软,正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以指诊于橡管之上,浮取则软大,中取则“脉”体中间较浮取更软,而“脉”体之两边较中间稍为充实有力,若是虚脉则两边与中间同样无力,而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡管上沉取之,极难分清指下有底面橡管之感觉,盖芤脉出现时,一般情况下,其血管周边之张力基本相同,则芤脉浮取时仅感觉血管上面之张力,中取时两边之脉管受到压缩,则张力增加,故见“两边实”,沉取时,脉管上部之张力加上血管内血液流动之力,已大大超过脉管底面之张力,故沉取不可能有“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多,但却符合临床实际。
至于芤脉之主病,主以大出血诸家皆无异议,而《脉诀》主以瘀血及痈脓,为诸多医家所不纳。《濒湖脉学》引《脉诀》之语,亦屡为他人所诟病,其实上述两者皆为芤脉所主之病症。大出血虽病灶在于局部,而一经出血,必迅速波及全身,当视为全身性疾病,故其出现芤脉,亦必寸关尺三部俱见。且所见时间甚短,失血之后脉道不充,及血管张力随之减退,脉管收缩,即变现为细脉或弦细,或细涩之类,必不再见芤脉,故临证之际,芤脉不常见也。