第83章 疟（1)

经义夏伤于暑，秋为 疟。夏暑汗不出者，秋成风疟。（《素问》）哲言牡疟，但寒不热，无汗寒栗，头痛，病属太阳。瘅疟，但热不寒，烦热自汗，病属阳明。风疟，先热后寒，恶风自汗，头痛，病属少阳。湿疟，先寒后热，身重呕逆，病属太阳。 疟，寒热间日一作，或三日一作，缠绵不已，病属少阴、厥阴。（《医阶辨证》）身后为太阳，太阳者，膀胱寒水也。身前为阳明，阳明者，大肠燥金也。少阳之邪在其中，近后膀胱寒水则恶寒，近前阳明燥金则发热，故为寒热往来也。（李东垣）疟病之寒战，乃内热将作，火冲其气，故凛凛而寒，非真冷也，不得以热药治之。（《己任编》）疟发必有寒有热，有寒热之往来，适在少阳所主之界。偏阴则多寒，偏阳则多热，即其纯热无寒，而为瘅疟、温疟；纯寒无热，而为牡疟。要皆自少阳而造其极偏，补偏救弊，亦必返还少阳之界，阴阳两协于和而后愈也。疟邪如傀儡，少阳则提傀儡之线索，操纵进退，一惟少阳主张。（喻嘉言）凡疟因于暑，人皆知之，不知夏令炎热，此自正气之宜，而人有畏热者，每多避暑贪凉，此因暑受寒，所以致疟。《经》曰∶夏暑汗不出者，秋成风疟。义可知也。然又惟禀质薄弱，或劳倦过伤者，尤易感邪，此所以受邪有浅深，而为病有轻重。第以病因暑致，故曰受暑，而不知暑有阴阳，疟惟阴暑为病耳。至其病变，则有为寒证者，有为热证者，有宜散者，有宜敛者，有宜温者，有宜清者，其要在标本虚实，因证制宜斯尽善矣。其有云伤暑，而认暑为火者；有云脾寒，而执以为寒者，皆偏见也。凡疟发在夏至后秋分前者，病在阳分，其病浅。发在秋分后冬至前者，病在阴分，其病深。发在子后午前者，此阳分病也，易愈。发在午后子前者，此阴分病也，难愈。凡疟自阴渐阳，自迟渐早者，由重而轻也。自阳渐阴，自早渐迟者，由轻而重也。凡感邪深者，其发必迟，必使渐早渐近，方是佳兆。故治此疾者，春夏为易，秋冬为难。（《景岳全书》）疟有一日一发者，有间日一发者。昔人谓一日者轻，间日者重，以为卫气不胜邪，非积二日，不能逐出风府也。然有间日一发而轻者，则邪微病微，必积二日，方能与卫气交争，迸出风府，不得以重论。疟邪与瘟疫相似，但疫重而疟轻耳。（《医参》）谚云∶少不可弱，老不可疟。盖少年欲火正旺，阴水愈亏，老年气血衰微，不能任其寒热凌虐之状耳。（《见闻录》）或问有疟发时而脉歇至，人事昏谵，疟退则神清而脉不歇至者，何也？答曰∶疟发之时，邪气阻滞，则正气不能周流，故脉歇至。疟止邪散，正气复，则脉舒，故如常。疟发昏谵者，由热甚乱其神明故耳。（方星岩）补编疟疾有风、寒、暑、湿不同，治疗有汗、吐、下各异，方术百千，不能尽述。独无痰不成疟，无食不成疟，深得致疟之因。无汗要有汗，散邪为主；有汗要无汗，扶正为主，深得治疟之法。（《赵氏医贯》）疟病一门，《巢氏病原》妄分五脏。后人谓其发明《内经》，深信不疑，而不知疟邪不从脏发。《内经》所无之理，巢氏臆言之耳。陈无择三因之说韪矣。乃谓夏伤于暑，秋为 疟者，不可专以此论，何其甘悖圣言耶？至论内因，抄袭巢氏心、肝、脾、肺、肾五疟立言，仍是巴人下里之音矣。张子和治疟，喜用汗、吐、下三法，自夸本于长沙。讵知仲景所谓汗下者，但从少阳之和法而进退其间，不从伤寒之汗下起见也。其可吐者，或用瓜蒂，或用常山苗，各有深义，亦岂漫然而吐之耶？且子和谓治平之时，其民夷静，虽用砒石毒药，以热治热，亦能取效，是何言欤？至东垣、丹溪，确遵《内经》夏伤于暑，秋必 疟之论，多所发明。而谓吴楚闽广之人，患疟甚多，阳气素盛之处，其地卑湿，长夏之时，人多患 疟霍乱泻痢，伤湿热也，此语诚为聪明绝世矣。然于《内经》之旨，尚隔一层。《内经》运气，暑与湿同推，不分彼此，曾何分南北乎？且丹溪所论十二经，皆能为病，固即《刺疟篇》之旨，曷不遵《金匮》推足少阳一经为主，坐令多歧亡羊耶。方书俱以温疟为伤寒坏病，与风疟大同，此言出于何典？至于牡疟，总无其名，统括于寒疟之内，误指寒疟为脏寒之极，故无热有寒，用姜、桂、附子温之。又有更其名为牝疟者，云久受寒湿，阴盛阳虚，不能制阴，所以寒多不热，凄怆振振，亦行温热之法，直是杀人不转睫矣。又谓暑疟即瘅疟，呕者用缩脾等药，从无有救少阳木火之邪如救焚者，适燕而南其指，抑何生民之不幸耶？弦数者风发也，以饮食消息止之。仲景既云弦数者多热矣，复申一义云，弦数者风发，见多热不已，必至于极热，热极则生风，风生则肝木侮土，而传其热于胃，坐耗津液，阳愈偏而不返。此未可徒求之于药也，须以饮食消息而止其炽热，即梨汁、蔗浆生津止渴之属，正《内经》风淫于内，治以甘寒之旨也。（喻嘉言）凡治疟当知标本，有标则治标，无标则治本，此最为治疟之肯綮。盖标以邪气言，本以正气言，夫邪正相争，所以病疟。凡疟之初起，本由邪盛，此当治邪，固无疑也。若或表散已过，久而不愈，则于邪正之间，有不可不辨矣。盖有邪者，证必猖炽，脉必弦紧，或头痛未除，或汗出未透。凡属形证有余者，即其病虽已久，亦必有邪未清，但觉有邪，犹宜兼标为治。若汗出已多，邪解已透，别无实证实脉可据，而犹不愈者，必由正气全虚，或以质弱，或以年衰，此当专治其本，但使元气恢复，则无不愈。设或不明标本，无论有邪、无邪，而但知攻疟，则害多矣！治疟之法，若其久而汗多，腠理开泄，阳不能固者，必补敛之。无汗则腠理致密，邪不能解，必发散之。故曰∶有汗要无汗，扶正为主。无汗要有汗，散邪为主，此大法也。盖疟本外邪，非汗不解，若不知善解其邪，而妄用劫剂，多致胃气受伤，宜以补剂为主，加减取汗。若邪在阴分，则下体最难得汗，补药力到，自然汗出至足，方是佳兆。凡寒邪之自外入者，得汗即解，如伤寒之类是也。而惟瘟疟之候，则病有深浅不同，如病瘟者，虽有大汗，而热仍不退。病疟者，屡发屡汗，而疟犹不止。此其所感者深，故不能以一、二汗而即愈，或通身如洗而邪犹不能透。若此者，但当察其强弱，仍渐次再汗之，方得邪解。故不可谓汗后必无邪也，此但当以脉之紧与不紧，头身之痛与不痛，寒热之甚与不甚为辨耳。古称治疟，凡将发之时，与正发之际，慎勿施治，必待阴阳并极，势平之后，然后治之；或于未发之先，迎而夺之。此说殊似不然，予近治疟，每迎其锐而击之，最捷最效。是可见古法之有不必泥者。（《景岳全书》）疟由伏邪而成，当辨其六气中所伤何气，六经中病涉何经，若小柴胡专主少阳，岂能兼括哉？此证春冬间有，惟夏秋暑湿为患者居多。暑必挟湿，专伤气分，须分别其上焦中焦暑湿二气，何者为重？若暑热重者，专究上焦肺脏清气，疟发必热重寒微，唇舌绛赤，烦渴喜饮，其脉色自有阳胜之候，当宗桂枝白虎，及天水散加辛凉之品为治。若湿邪重者，当议中焦脾胃阳气，疟发虽热势蒸燔，然舌必有腻苔，渴喜暖汤，胸脘痞胀，呕恶，其脉色自有阳气不舒之状，当宗正气散及二陈汤去甘草加杏、蔻、生姜之类主之。必要阳盛于阴，而后配和阳之剂，方无贻累。倘证象两兼，则两法兼之可也。大凡是证，若邪轻正不甚虚者，寒热相等，而作止有时。若邪重正怯者，寒热模糊，来势必混而不分。邪浅则一日一发，稍深则间日一发，最深则三日一发，古称为三阴大疟，以肝脾肾三脏之见证为要领。其补泻寒温，亦不离仲景治三阴之法为根蒂，可知阳经轻浅之方，治之无益也。所云移早则邪达于阳，移晏则邪陷于阴，阴阳胜复，于此可参。