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第80章 脾胃(8)

渴欲饮水,口干燥者,白虎加人参汤主之。脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(《金匮》)治消渴者,补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病自已矣。(《儒门事亲》)瘅成为消中,胃热极深极炽,以故能食易饥多渴,诸家咸谓宜用承气汤下之,不知渐积之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳。然则欲除胃中火热,必如之何而后可?昌谓久蒸大黄,与甘草合用,则缓急互调;与人参合用,则攻补兼施,庶几可图三年之艾。下消之火,水中之火也,下之则愈燔;中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤;上消之火,燎原之火也,水从天降可灭,徒攻肠胃无益。夫地气上为云,然后天气下为雨,地气不上,天能雨乎?故亟升地气,以慰三农,与亟升肾气,以溉三焦,皆事理之必然者耳。(喻嘉言)治消之法,无分上、中、下,当先治肾为急。惟六味、八味,及加减八味丸,随证而服,降其心火,滋其肾水;白虎、承气,皆非所宜。或问∶有服地黄汤,而渴仍不止者,何也?曰∶心肺位近,制小其服;肾肝位远,制大其服。如上消中消,可以用前丸缓治。若下消已极,大渴大燥,须加减八味丸料一斤,纳肉桂一两,水煎六、七碗,恣意冷服,熟睡而渴病如失矣。(《赵氏医贯》)三消之证,皆燥热结聚也。大法∶治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之治,不必专执本经,但滋其化源,则病易痊矣。(程钟龄)三消一证,古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾,而多从火治,是固然矣。以余论之,三焦之火,多有病本于肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之府,凡水亏固能为消为渴,而火亏亦能为消为渴者,何也?盖水不济火,则火不归原,故有火游于肺,而为上消者;有火游于胃,而为中消者;有火烁于肾,而为下消者,是皆真阴不足,水亏于下之证也。又有阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不升,火消于下之证也。阴虚之消,治宜壮水,固有言之者;阳虚之消,谓宜补火,则人必不信。不知釜底加薪,氤氲彻顶,槁禾得雨,生意归巅,此无他,皆阳气之使然也。余因消证多虚,难堪剥削,若不求其因,而再伐其生气,则消者愈消,无从复矣。渴虽云火,亦有数种当辨∶如实热之渴,火有余也;亡阴之渴,水不足也。故凡大泻、大汗、大劳、大病、新产失血、痈疽大溃、过食咸味之后,皆能作渴,皆由亡阴亡液而然,本非热证,不得误认为火。总之渴而喜冷,脉实便结者,固火证也。其有冷冻饮料入腹,则滞沃不行;或口虽作渴,而但喜热饮;及脉弱便溏者,皆非火证。矧复有口虽干而不欲饮者,此干也,非渴也,若作渴治,能无误乎?治法∶凡火盛于上者,宜清肺清胃;水亏于下者,宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生,气虚而精无以化者,使非水火并济,何益之有?(张景岳)三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。考古治法,惟仲景之肾气丸,助真火蒸化,上升津液;《本事方》之神效散,取水中咸寒之物,遂其性而治之,可谓具通天手眼,万世准绳矣。

如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之场,用景岳玉女煎,六味加二冬、龟甲,一清阳明之热以滋少阴,一救心肺之阴而顾真液。如元阳变动而为消烁者,用河间甘露饮,生津清热,润燥养阴,甘缓和阳。至于壮水以制阳光,则有六味之补三阴,而加车前、牛膝,导引肝肾。斟酌变通,斯诚善矣。(《临证指南》)消渴初起,宜养肺清心,久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯,故肾气丸为消渴之良方。又五脏之精华,悉运乎脾,脾旺则心肾相交,脾健而津液自化,故参苓白术散为收功之神药。(《证治汇补》)治渴必须益血。盖血即津液所化,津液既少,其血必虚。凡吐血之后,必多发渴,益知渴病生于血虚也。(王宇泰)小便不利而渴,内有湿也;小便自利而渴,内有燥也。湿者泄之,燥者润之。(李东垣)有汗而渴者,以辛润之;无汗而渴者,以苦坚之。(朱丹溪)凡治初得消渴,不急生津补水,降火彻热,用药无当,迁延误人,医之罪也。凡治中消病成,不急救金、水二脏,泉之竭矣,不云自中,医之罪也。凡治肺消,而以地黄丸治其血分;肾消,而以白虎汤治其气分,执一不通,病不能除,医之罪也。凡消渴少愈,不亟回枯泽槁,听其土燥不生,致酿疮疽无救,医之罪也。

凡治消渴,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。(《医门法律》)脉候帝曰∶消瘅虚实何如?岐伯曰∶脉实大,病久可治;脉悬小坚,病久不可治。(《素问》)趺阳脉浮而数,浮即为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。(《金匮》)按∶“而大坚句”不成文。“大”字下,当有“便”字,当补之。(《医宗金鉴》)胃脉浮数者,消谷;肺脉滑数者,消渴。大率数大者生,细微者死;沉小者生,牢实者死。(《证治汇补》)选案山左周公,年逾四旬,因案牍积劳致疾,神困食减,时多恐惧,通宵不寐,半年有余,上焦无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃然不行,然每夜必去溺二、三升,莫知其所从来,且半皆如膏浊, 羸至极。诊脉犹缓,肌肉未脱。知其胃气尚存,乃定归脾汤去木香,及大补丸煎之属,一以养阳,一以养阴,出入间服,至三百余剂,计用人参二十斤,乃得全愈。此神消于上、精消于下之证也。可见消有阴阳,不得尽言为火,姑记此案为鉴。(张景岳)朱麟生,病消渴,后渴少止,反加躁急,足膝痿弱。予用白茯苓丸加犀角。医曰∶肾病而以犀角、黄连治心,毋乃倒乎?予曰∶肾者胃之关,胃热下传于肾,则关门大开,心之阳火,得以直降于肾。《经》云∶阳精所降,其人夭。今病者心火烁肾,燥不能濡,用犀角、黄连入肾,对治其下降之阳光,岂为倒乎?服之果效,再更地黄汤加犀角,肌泽而起。(喻嘉言)

嘈杂

证治总论嘈杂一证,或作或止,其为病也,腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,胸膈懊 ,莫可名状。或得食暂止,或食已复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。此证有火嘈,有痰嘈,有酸水浸心而嘈。大抵食已即饥,或虽食不饱者,火嘈也,治宜清火。痰多气滞,似饥非饥,不喜食者,痰嘈也,宜兼化痰。酸水浸心而嘈者,戚戚膨膨,食少无味,此脾气虚寒,水谷不化也,治宜温胃健脾。又有误用消伐等药,脾胃亏损,血少嘈杂者,中虚则烦杂不饥,脾弱则食不运化,此宜专养脾胃。(张景岳)有因恣食无节,蓄积痰饮,滞于中宫,而为嘈杂者,属于痰也。有因病后,每于夜分,心嘈如饥,殊难容忍者,此阴虚血少,或阳气下陷,阴火沸腾,属于气血虚而有火也。(《证治汇补》)五更嘈者,乃思虑伤血所致。(朱丹溪)嘈有虚实真伪,其病总在于胃。《经》云∶饮入于胃,游溢精气,上输于脾。又云∶脾与胃,以膜相连耳,而能为之行其津液。盖脾属阴,主乎血;胃属阳,主乎气。胃易燥,全赖脾阴以和之;脾易湿,必赖胃阳以运之。若脾阴一虚,则胃家饮食游溢之精气,全输于脾,不能稍留津液以自润,则胃过于燥而有火矣。故欲得食以自资,稍迟则嘈愈甚,得食则嘈暂止。失治则延成便闭、三消、噎隔等证。治当补脾阴,养营血,兼补胃阴,甘凉濡润,或稍佐微酸,此乃脾阴之虚,而致胃家之燥也。更有热病之后,胃气虽渐复,津液尚未充,亦有是证,但以饮食调之,可以自愈。此二种,乃为虚嘈证也。所谓实嘈者,年岁壮盛,脾胃生发之气,与肾阳充旺,食易消磨,多食易饥而嘈,得食即止,此非病也,不必服药。以上皆是真嘈证也。所云伪者,因胃有痰火,以致饮食输化不清,证见恶心、吞酸、微烦、眩晕、少寐、似饥非饥,虽饱食亦不能止,此乃痰火为患;治宜清胃,稍佐降痰,苦寒腻滞之药,不宜多用。又有胃阳衰微,积饮内聚,凄凄戚戚,似酸非酸,似辣非辣,饮食减少,此属脾胃阳虚;治宜温通,仿痰饮门治之。此二种,乃似嘈之伪证也。

俗云心嘈者,误也;心但有烦而无嘈,胃但有嘈而无烦,不可不辨明也。(《临证指南》)脉候嘈杂∶有痰因火动者,脉滑而数;有食郁作热者,脉数而大;有因湿痰者,脉沉而滑;有因气郁者,脉沉而涩。(《证治汇补》)

关格

经义人迎一盛,病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳。寸口一盛,病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛,四倍以上,为关格。关格之脉羸不能极于天地之精气则死矣。(《素问》)五脏不和,则九窍不通;六腑不和,则留结为痈。邪在六腑,则阳脉不和;阳脉不和,则气留之;气留之,则阳脉盛矣。邪在五脏,则阴脉不和;阴脉不和,则血留之;血留之,则阴脉盛矣。阴气太盛,则阳气不得相荣也,故曰格。阳气太盛,则阴气不得相荣也,故曰关。阴阳俱盛,不得相荣也,故曰关格。关格者,不得尽其命而死矣。上鱼为溢,为外关内格。入尺为覆,为内关外格。(《难经》)哲言寸口脉浮而大,浮为虚,大为实;在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。心脉洪大而长,上微头小者,则汗出;下微本大者,则关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。(张仲景)关则不得小便,格则吐逆。关者甚热之气,格者甚寒之气。是关者无出之由,格者无入之理。寒在胸中,遏绝不入;热在下焦,填塞不出。(张洁古)关格者,谓膈中觉有所碍,欲升不升,欲降不降,欲食不食,此为气之横格。(戴复庵)走哺,由下不通,浊气上冲,而饮食不得入。关格,由上下阴阳之气倒置,上不得入,下不得出。(《医阶辨证》)关格一证,在《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之故。自秦越人以尺寸言关格,已失本经之意矣。又仲景曰∶在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来,无不以此相传,而竞置关格一证于乌有矣。再至丹溪,则曰此证多死。寒在上,热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐以提其气之横格。

愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而谬又,莫此为甚!夫《内经》云人迎寸口,既非尺寸之谓,而曰吐逆者,特隔食一证耳;曰不得小便者,特癃闭一证耳。二证自有本条,其与关格何涉?数子且然,况其他乎?《经》曰∶人迎四盛以上为格阳;寸口四盛以上为关阴;人迎与寸口俱盛,四倍以上,为关格。此关格之证,以脉言,不以病言也。

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