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第33章 伤寒(4)

仲景云∶已入腑者可下。此之谓也。汗本亡阴,以其汗多,阳亦随阴而走;下本泻阳,以其下多,阴亦随阳而走。故曰∶汗多亡阳,下多亡阴也。《评热论》藏字,此藏物之藏,非五脏之脏也。三阳经入藏,物之藏,是可泄也。帝问治,岐伯对以治之各通其藏脉,病日衰已矣。复言其未满三日可汗而已,其满三日可泄而已。

三阳受病,未入藏者可汗;已入藏者可泄。若认藏字为五脏之脏,则前后颠倒不通;若认藏字作藏物之藏,则前后辞理皆顺矣。仲景曰∶已入于腑者可下。《校正》云∶腑字当作藏字。何疑之有?(《此事难知》)凡治伤寒之诀,起先惟恐传经,传经则变生;其后惟恐不传经,不传经则势笃。(《尚论篇》)表证当汗,脉浮急汗之,脉沉缓汗之。里证当下,脉浮缓下之,脉沉急下之。三阳汗当急,而下当缓;三阴汗当缓,而下当急。汗有大汗解表、微汗解肌之殊,下有急下少与、微和渗利之别。(王好古)五法大旨仲景治有表里证,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与先救里后救表,先解表后攻里,遂成五法。(柯韵伯)一曰发,药用辛甘。盖表中之表,腠理致密,非辛甘不能发散,故曰发。发者正表也。二曰解,解则轻于发,药用辛凉。盖腠理既疏,恶寒已罢,邪将化热,非辛不能解肌,非凉不能解热,故曰解。解者解肌肉也。

三曰和,和又轻于解,药用辛者轻,而凉者重。盖表邪将罢,欲入于里而未深入于里,曰表不可,曰里又不可,半表半里,发解两难,故曰和。和者和其表里也。四曰攻,攻则重于和,药用苦寒。为表已罢,邪入于腑,结于肠胃,非苦寒不能攻,故曰攻。攻者攻实热也。五曰救,救则与攻不同,热则攻而寒则救,药用温热。盖邪不由阳经而入,径中三阴,名曰直中,内寒盛极,阳气衰危,故曰救。救者救阳危也。五法之中,所谓表者汗也,攻者下也。然仲景治伤寒有汗、吐、下三法,今独去吐法者何也?盖三法皆为逐邪,而设邪在表则汗之,邪在胃之上脘则吐之,邪在里则下之。汗之、吐之、下之,皆逐邪也可知。吐之一字,原为邪在胃之上脘而设也。夫邪在表禁吐,邪在里亦禁吐,至于半表半里,汗、吐、下三法皆禁。今世方书,皆以吐为邪在半表半里,使后人受害者多矣。吐法取效者,十无一、二,受害者十常八、九,医者口能言之,而实不敢轻用也,故不列于五法中。(陈养晦)按∶吐药不止栀子也,诸药皆可为之。惟要确审胸胃之邪是寒、是热、是食、是水、是痰、是气?因何阻滞,使胸胃阳气不伸?遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,则以干姜、桂皮之类;吐热,则以栀子、苦茶之类;吐食,平胃、食盐之类;吐水,五苓、生姜之类;吐痰,稀涎、橘皮之类;吐气,流气、枳、朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者,药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐,药出再服一钟,亦随用指探吐,药出再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额、身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也。近世之医,以吐为古法不可用久矣,皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也。若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与?抑知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后之业医者,又安可只言汗、下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也?(《医宗金鉴》)六经禁例足太阳膀胱经禁下,若下之太早,必变证百出。足阳明胃经禁发汗、禁利小便,犯之则重损津液,脉必代结。足少阳胆经禁汗、禁下、禁利小便,汗则犯阳明,下则犯太阳,利小便则使生发之气陷入阴中。太阳经一禁,阳明经二禁,少阳经三禁,此定禁也。至三阴经则无定禁,但非胃实仍禁下耳。(喻嘉言)六经正义仲景于诸病之表里阴阳,分为六经,清理脉证之异同,寒热之虚实,使治病只在六经。夫一身之病,俱受六经范围者,犹周礼分六官以总百职也。若伤寒,不过是六经中一证,叔和不知仲景之六经,是经略之经,而非经络之经,妄引《内经》热病论作序例,以冠仲景之书,而混其六经之证治。夫热病之六经,专主经脉为病,但有表里之实热,并无表里之虚寒,虽因于伤寒,已变成热病,即温病之互名,但有可汗可泄之法,并无可温可补之例。夫仲景之六经,是分区地面,所该者广,凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,寒热虚实,无所不包。所以六经提纲,各立一局,不为经络所拘,勿为风寒画定也。太阳为开,故以之主表,而以脉浮、恶寒、头项强痛为提纲。阳明为阖,故以之主里,而以胃实为提纲。少阳为枢,少阴亦为枢,故皆有半表半里证。少阳为阳枢,归重在半表,故以口苦、咽干、目眩为提纲;少阴为阴枢,故其欲寐不寐,欲吐不吐,亦半表半里证,归重在半里也。岂惟阳明主里,三阴亦皆主里,而阴阳异位,故所主各不同。阳明主里证之阳,阳道实,故以胃实属阳明;太阴主里证之阴,阴道虚,故以自利属太阴。太阴为开,又为阴中之至阴,故主里寒而自利,厥阴为阖,又为阴中之阳,故主里热而气逆;少阴为阴中之枢,故所主或寒或热之不同,或表或里之无定,与少阳相似也。请以地理喻,六经犹列国也。腰以上为三阳地面,三阳主外,而本乎里。心者三阳夹界之地也,内由心胸,外自巅顶,前至额颅,后至肩背,下及乎足,内合膀胱,是太阳地面。此经统理营卫,主一身之表证,犹近边御敌之国也。内自心胸,至胃及肠,外自头颅,由面及腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,退场门颊,上耳目,斜至巅外,至胁内属胆,是少阳地面,犹畿甸矣。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者,三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面;自腹至两肾及膀胱溺道,为少阴地面;自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小肠宗筋,为厥阴地面。此经通三焦,主一身之里证,犹畿辅之国矣。太阴、阳明同居异治,犹周召分政之义也。六经之有正邪、客邪、合病、并病、属脾、属胃者,犹寇盗充斥,或在本境,或及邻国义之也。太阳地面最大,内邻少阴,外邻阳明,故病有相关。如小便不利,本膀胱病,少阴病而小便不利者,邪入太阳之界也。腰痛本肾病,太阳病而腰痛者,是邪及少阴之界也。

六、七日不大便,反头痛身热者,是阳明热邪侵入太阳之界也。头项强痛兼鼻鸣、干呕者,是太阳风邪侵入阳明之界也。心胸是阳明地面,而为太阳之通衢,因太阳主营卫,心胸是营卫之本,营卫环周不休,犹边邑之吏民、士卒会于邦畿,往来不绝也。如喘而胸满者,是太阳外邪入阳明地面而骚扰,故称为太阳阳明合病。若头不痛,项不强,胸中痞硬,气冲咽喉不得息者,此邪不自太阳来,乃阳明热邪结于胸中,犹乱民聚于本境为患也。心为六经之主,故六经皆有心烦之证。如不头项强痛,则烦不属太阳;不往来寒热,则烦不属少阳;不见三阴证者,则烦不属三阴矣。故心愦愦,心惕惕,心中懊 ,一切虚烦,皆属阳明,以心居阳明地面也。阳明犹邦畿,故心腹皆居其地,邪在心为虚烦,在腹为实热。心为阳而属无形,腹为阴而属有形也。夫人身之病,动关心腹,阳邪聚于心,阴邪聚于腹。

肝为阴中之阳,故能使阴邪上撞于心,阳明为在里之阳,故能使阳邪入聚于腹耳。更以兵法喻,兵法之要,在明地形,必先明六经之路,才知贼寇之所从来,知某方是某府来路,某方是某府去路。来路犹边关,三阳是也;去路是内境,三阴是也。六经来路各不同,太阳是大路,少阳是僻路,阳明是直路,太阴近路也,少阴后路也,厥阴邪路也。客邪多由三阳来,正邪多由三阴起,犹外寇自边关至,乱民自内地生也。明六经之地形,始得握百病之枢机;详六经之来路,乃能操治病之规则。如以证论,伤寒大寇也,病从外来;中风流寇也,病因旁及;杂病乱民也,病由中起。既认为何等之贼,又知为何地所起,发于其境,便御之本境,移祸邻郡,即两路夹攻。

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