循证医学考
小王身体不适，去看医生，医生“望闻问切”后给小王开了药方。小王凡事爱问个究竟，于是小王问：“医生，你凭什么知道这几种药对我的病有效？”医生的权威受到挑战，面露不悦：“我当然知道，前面有个患者和你一样的症状，吃这几种药很快就好了。”
可以看出，在小王的怀疑下（怀疑论），医生指出自己开药的依据来源于自己的经验（经验主义）。而稍具现代医药常识的人都知道，判断一种药对某种症状是否有效是需要证据的，证据来自哪里呢？当然是药品经过临床随机化对比试验后所得到的结果。在某种意义上也可以说，随机化对比试验正是英国具有悠久历史传统的哲学思想——经验主义与怀疑论的反映，这也是循证医学（evidence-based medicine，EBM）最早出现在英国的原因之一。
不知道在国内是谁首先把EBM翻译为循证医学的？但无论是谁，有一点可以肯定：那是一个很有才的人。也有把EBM翻译为实证医学、证据医学的，显然有些过于直白，缺少一种高深莫测的感觉。循证医学并不是一种区别于现代医学、传统医学等的新型医学，它只是一种新的医学思想和方法学，是国际临床医学领域近年来迅速发展起来的一种学说。其核心思想是：医学应该遵循证据，任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方、专家们制订治疗指南、政府制定医疗卫生政策都应根据现有的最可靠的科学依据进行。这一观点现在已为西方发达国家广泛接受。
循证医学思想从提出到广泛传播的过程中，有三个人作出了巨大贡献，也就是人们所常说的循证医学的三大创始人。第一位是英国著名流行病学专家科克伦（Archic Cochrane），在1979年，他首先提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价，并随着新试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这也是循证医学的核心思想。此思想一经提出就得到世界医学界的强烈反响。循证医学的第二位创始人费恩斯坦（Alvan R.Feinstein）是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代临床流行病学（clinical epidemiology）的开山鼻祖之一。就实质而言，循证医学的方法与内容都来源于临床流行病学，只不过给内容坚深、一般人难以理解的临床流行病学披上了一件华丽的外衣而已。循证医学的第三位创始人萨科特（David L.Sackett）也是美国人，20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛斯特大学（McMaster University），主要从事临床流行病学原理与方法的研究和培训。1997年，他主编的《循证医学》一书更是被译为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读，成为循证医学的圣经。还有一点需要说明，循证医学的名称并非由上述这三位创始人提出，它首次出现在1990年麦克玛斯特大学内科住院医师培训计划中。直到1991年，循证医学一词才首次见诸于公开发表的文献，是由麦克玛斯特大学的Gordon Guyatt博士首先正式提出的。
在现代医学的历史长河中，循证医学也刚刚出现二十几年，似乎给人一种横空出世的感觉。事实并非如此，任何一种新的思想都是经过长时间的酝酿和实践，逐渐成熟后才被提出的，而后人往往就割断了历史，只记住提出这一思想的这个时刻和提出者。当然，这样也只是强调循证医学确实体现了一个重要变革，即越来越重视这种解决临床问题的特殊方法，同时也是为了历史记述的方便。也就是说，在1990年循证医学一词诞生前，已经有作者在文献中提到过这些方法和思路，只不过程度不同而已。比如科克伦，他的思想便来源于“二战”时期的战场临床救护所受到的触动。
自20世纪90年代以来，循证医学得到迅速的发展主要是由于现代临床医学的客观现状，比如我们日常医疗活动中对大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面可靠信息的需要；旧的医学理论知识的不断更新；某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱、相互矛盾的报道；现代医学技术的飞速发展，已大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术；临床工作繁忙，无暇搜集归纳所需信息等等。
循证医学有三大要素：一是收集最新、最好的科学研究依据，即证据的提供：二是熟练的临床经验，这是下一步综合评价的需要；三是就诊患者的特殊情况，这是对症施治的需要。
循证医学的思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路，它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。循证医学的实践颠覆了医学界以往认为正确的许多治疗方法，开启了人类审视自身医疗活动的新视角。循证医学不仅仅是一种医学方法，它同时也是一种充满人文关怀的慈爱思想。
读到这儿，有些读者可能早就着急了，怎么还没有中国的情况呢？难道古老的几乎可以医治所有疑难杂症的博大精深的中医思想就不如循证医学先进？没准儿它还是从咱中医这“偷”去的概念呢？至少也应该多多少少受到中医思想的启发啊。
当然早就有中医的拥趸做过相关的论述，最重要的理由当然是：中医是最讲求“辨证施治”的，这里的“证”就是要求临床医生根据望、闻、问、切收集的信息、“证据”，经过分析综合得出“证候”，然后确定相应的治疗方案。重证据的思辨方式、“以人为本”的治疗理念及“天人合一”的整体观念都成为“循证医学思想源于中国”的“证据”。诚然，中医是从“证据”中寻找、确定治疗方案的，有人又“考证”出循证医学的实践最早记载于中国的是：在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法。
悲哀！真的是太悲哀了！奉劝某些研究者还是不要再阿Q似的“我的祖上曾经……”了，循证医学所讲的证据和中医“辨证”的证根本就不是一个概念。试问中国古代又有哪一种中药方在应用于临床前经过了随机对比试验？而这却是循证医学的最基本的概念。中医的证据不过是“以前用这个药方治疗过相同症状的患者”罢了，很大程度上还是依赖于个人的临床经验，因而在古代文献中基本上以个案验例为多见。任何事物都是在发展中壮大，在竞争中生存的，故步自封只能使自身逐渐走向衰亡。由于中国长期固有的一些原因，使中医学没有及时汲取自然科学的营养，导致中医发展缓慢，与时代的步伐显得很不协调。循证医学的出现及流行或许是中医发展的最后一根稻草，只有建立科学的、为国际所认同的中医标准化诊疗体系和疗效评价体系，中医才能够不必凡事必提“祖上”，光明正大向前看。
目前，循证医学已获得世界临床医学的重视，在英、美、加等许多国家应用较广泛。其实，在我国循证医学研究起步并不算晚，1997年7月卫生部就批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心；1998年我国也加入了循证医学的全球性研究之列，开展循证医学方法学的研究和普及推广工作，并吸引了越来越多的学者参与。
注释：
【1】容闳（1828—1912年）：广东珠海人，1847年赴美求学，三年后考入耶鲁大学学习法律，为中国首位留美学生。回国后，容闳倡导并主持幼童留美计划，开创了中国官派留学教育的先河，被称为“中国留学生之父”。
